Dica do autor: O derrame pleural é acúmulo de líquido no espaço pleural que pode decorrer de alteração das forças de Starling, aumento da permeabilidade capilar ou por passagem direta de líquido (ex.: cavidade peritoneal). Na prática clínica a primeira coisa que o pulo do gato nos permite é classificar em transudato versus exsudato e depois pensar nas causas mais prováveis. Insuficiência ventricular esquerda aumenta a pressão venosa pulmonar, elevando a pressão hidrostática nos capilares pleurais e levando a derrame transudativo — é, no fim das contas, a causa mais prevalente de derrame pleural na população geral. Bater o olho e saber: derrame por IC costuma ser bilateral (às vezes com predomínio direito), com líquido de baixa proteína/LDH, e melhora com diurético e otimização do débito cardíaco. Outras causas importantes (neoplasia, parapneumônico, hepatopatia com hidrothorax, embolia) aparecem com frequência, mas como regra geral a insuficiência cardíaca é a mais comum.

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose pode causar o chamado hidrothorax hepático, clássico em pacientes com ascite: líquido peritoneal migra pela placa tendínea diafragmática ou por defeitos no diafragma para o espaço pleural, geralmente à direita. O líquido tende a ser transudativo e está associado a sinais de doença hepática crônica. Apesar de relevante, a cirrose não é a causa mais comum de derrame pleural na população geral.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia é uma das principais causas de derrame pleural exsudativo e é muito prevalente como causa de derrame em contexto hospitalar e oncológico — derrames malignos são geralmente unilaterais, recorrentes e podem necessitar de toracocentese repetida ou pleurodese. Mesmo sendo uma causa importante, não supera em frequência global a insuficiência cardíaca como causa de derrame.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia provoca derrame parapneumônico que varia de pequeno a grande e pode evoluir para empiema; trata‑se de exsudato com predomínio neutrofílico e necessidade de antibioticoterapia e, às vezes, drenagem. É causa comum, especialmente em ambiente agudo, mas novamente não é a mais frequente na população geral comparada à insuficiência ventricular esquerda.

Alternativa D: INCORRETA. Embolia pulmonar pode causar derrame pleural em uma proporção significativa de casos — tipicamente pequeno, exsudativo e às vezes hemorragico — associado à dor pleurítica e imagem compatível. Importante clinicamente, mas não a principal causa de derrame pleural quando consideramos todas as causas juntas.

Alternativa E: CORRETA. Insuficiência ventricular esquerda é a causa mais comum de derrame pleural. O mecanismo é aumento da pressão hidrostática pulmonar levando a extravasamento de líquido para o espaço pleural; o líquido tende a ser transudato e costuma melhorar com diuréticos e tratamento da insuficiência cardíaca. Na dúvida diagnóstica, a combinação de quadro clínico de IC, ecocardiograma alterado e parâmetros do líquido pleural (baixos proteína/LDH) ajudam a confirmar a origem cardíaca.

Resposta: Alternativa E