Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer quando a insuficiência renal aguda precisa de terapia renal substitutiva imediata. Na prática clínica usamos o mnemonico AEIOU (Acidose refratária, Eletrólitos — especialmente hiperpotassemia grave, Intoxicações dializáveis, Overload volêmico refratário, Uremia sintomática). O valor absoluto da ureia (aqui 240 mg/dL) é muito alto e, associado a sinais clínicos sugestivos de uremia (náuseas, vômitos, oligúria) e incapacidade progressiva de eliminação de tóxicos/volume, torna a necessidade de diálise iminente. Diálise intermitente por hemodiálise é a modalidade de escolha quando se busca depuração rápida de ureia, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e alívio de sintomas uremicos; diálise peritoneal é mais lenta e costuma ser reserva ou alternativa quando hemodiálise não está disponível. Já a reposição volêmica é essencial quando a lesão for pré-renal, mas quando há uremia franca e oligúria que comprometem o estado clínico, a reposição não substitui a necessidade de diálise e não deve atrasá‑la. Bicarbonato só é indicado em acidose metabólica grave (pH muito baixo ou bicarbonato muito reduzido) e a prescrição de potássio sem indicação é equivocada quando o K está normal.

Alternativa A: CORRETA. Justifica-se a indicação de hemodiálise por presença de uremia sintomática (náuseas/vômitos), oligúria persistente e ureia extremamente elevada (240 mg/dL). Mesmo sem hiperpotassemia ou acidose gravíssima, o quadro clínico e a carga nitrogenada alta tornam a depuração renal artificial necessária e urgente. A hemodiálise proporciona rápida remoção de ureia, correção de distúrbios ácido‑base e controle de volume, sendo preferível à diálise peritoneal quando o objetivo é depuração rápida.

Alternativa B: INCORRETA. A diálise peritoneal é uma alternativa viável em alguns cenários (recursos limitados, pediatria, necessidade de acesso permanente), mas tem menor taxa de depuração e é mais lenta para corrigir uremia sintomática intensa. No paciente adulto com ureia muito alta e sintomas uremicos, a peritoneal não é a primeira escolha se houver disponibilidade de hemodiálise.

Alternativa C: INCORRETA. Estimular diurese com furosemida só faz sentido se há sobrecarga hídrica e tentativa de converter para oliguric para não‑oliguric em pacientes já volemicamente adequados. Aqui o histórico de vômitos/diarreia e o quadro sugestivo de pré‑renal contraindicam diuréticos iniciais — além disso, diuréticos não tratam uremia e não são suficientes quando há ureia tão elevada e sintomas associados.

Alternativa D: INCORRETA. A hidratação com soro fisiológico é a conduta inicial em suspeita de insuficiência renal pré‑renal por perda de volume; entretanto, no "nessa hora" do caso, com ureia extraordinariamente elevada e sintomas uremicos claros, a reposição volêmica não substitui a necessidade de diálise e não deve atrasá‑la. É aceitável avaliar e corrigir volemia rapidamente, mas a presença de uremia sintomática torna a hemodiálise a conduta apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever bicarbonato de sódio associado a potássio é inadequado: o potássio está em valor normal (3,9 mEq/L), logo não há indicação para reposição; bicarbonato só é usado para acidose metabólica grave (pH geralmente <7,1 ou bicarbonato muito baixo) ou enquanto se organiza a diálise, e mesmo assim sem adicionar potássio. Essa alternativa mistura medidas impróprias e potencialmente perigosas.

Resposta: Alternativa A