Dica do autor: Quando o bebê prematuro desenvolve marcha e passa a caminhar na ponta dos pés de forma persistente, o primeiro pensamento clínico deve ser lesão do trato corticoespinhal com espasticidade, especialmente em crianças com história de prematuridade e permanência neonatal prolongada. A paralisia cerebral espástica, em especial a diparética espástica associada à leucomalácia periventricular, costuma afetar com mais intensidade os membros inferiores, levando a aumento do tônus muscular, reflexos profundos exaltados e sinal de Babinski persistente. Esses achados são sinais de lesão do neurônio motor superior. Em contraste, alterações em relação à via extrapiramidal (movimentos coreoatetósicos, distonia, discinesias) sugerem lesão dos núcleos da base, com quadro clínico e história epidemiológica diferentes (por exemplo, kernicterus, hipóxia-isquemia envolvendo gânglios da base). Lesões do neurônio motor inferior ou das unidades motoras (neuropatias, miopatias, encurtamento isolado de tendões) cursam com hipotonia e hiporreflexia. Na prática, bater o olho no exame neurológico de uma criança com marcha na ponta dos pés e história de prematuridade deve levantar a suspeita de sinais de neurônio motor superior — daí a indicação de imagem cerebral para investigar lesões periventriculares ou outras sequências lesivas subsequentes ao período neonatal.

Alternativa A: CORRETA. Hiper-reflexia profunda nos membros inferiores e presença do sinal de Babinski são exatamente os achados esperados em lesão do neurônio motor superior, típica de encefalopatia crônica não progressiva de padrão espástico em pré-termo. A lesão das fibras corticoespinhais que passam próximas aos ventrículos laterais (leucomalácia periventricular) causa mais acometimento dos membros inferiores, explicando o padrão clínico de marcha na ponta dos pés, tônus aumentado e reflexos profundos exaltados, com extensão plantar (Babinski) positiva.

Alternativa B: INCORRETA. Hiporreflexia profunda e ausência do sinal de Babinski apontam para comprometimento do neurônio motor inferior (ou processos musculares/neuromusculares), e não para uma encefalopatia crônica não progressiva de caráter espástico. Um encurtamento isolado dos tendões de Aquiles também não explicaria reflexos diminuídos e Babinski ausente; pelo contrário, a presença de hiporreflexia levaria a suspeitar de neuropatia periférica ou miopatia.

Alternativa C: INCORRETA. Movimentos de discinesia coreoatetoides e dificuldade na fala descrevem um quadro extrapiramidal/diskinético — mais associado a lesões dos gânglios da base, como em kernicterus ou algumas formas de encefalopatia hipóxico-isquêmica envolvendo essas estruturas. Embora crianças com disquinesia possam ter alterações de marcha, o padrão clássico de prematuro com marcha na ponta dos pés por espasticidade não é explicado por esse quadro. Além disso, a anormalidade que mais motivaria a investigação por imagem no contexto descrito seria sinal de neurônio motor superior, não primariamente disquinético.

Alternativa D: INCORRETA. Movimentos coreoatetoides nos membros superiores com dificuldade de fala também descrevem um quadro disquinetico/extrapiramidal e não um padrão espástico inferior predominante. A distribuição nos membros superiores e a ênfase na fala afastam o quadro típico de leucomalácia periventricular em pré-termos, que costuma acometer mais os membros inferiores e apresentar hiperreflexia e Babinski.

Resposta: Alternativa A