Dica do autor: Megaloblastose é fruto de falha na síntese de DNA das células precursors hematopoiéticas, quase sempre por deficiência de vitamina B12 ou de folato. A vitamina B12 precisa que o estômago funcione: as células parietais secretam ácido, pepsina e fator intrínseco (FI). O ácido e as enzimas liberam a B12 das proteínas alimentares e o FI, produzido no corpo gástrico, protege a vitamina e a entrega ao íleo terminal, onde ocorre a absorção por receptor. Portanto, qualquer procedimento que elimine o corpo gástrico e o fator intrínseco — como a gastrectomia total — é o pulo do gato para causar anemia megaloblástica por deficiência de B12. Já o folato é absorvido preferencialmente no duodeno/proximal do jejuno, então ressecções extensas ali podem levar à megaloblastose por carência de folato, mas isso é distinto da clássica anemia pós-gastrectomia, que costuma aparecer meses/anos depois por falta de FI e esgotamento das reservas hepáticas.

Alternativa A: CORRETA. A gastrectomia total elimina as células parietais produtoras de fator intrínseco. Sem FI não há formação do complexo B12–FI nem absorção no íleo terminal, o que leva, após o esgotamento das reservas hepáticas (meses a anos), a deficiência de vitamina B12 e anemia megaloblástica. Esse é o mecanismo clássico e a principal causa cirúrgica esperada na prova.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatectomia esquerda reduz massa hepática, e o fígado é depósito de vitamina B12, mas a perda parcial do órgão raramente causa deficiência clínica isolada, pois as reservas são grandes e a absorção continua normal. Não é causa típica de megaloblastose.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatoduodenectomia (procedimento tipo Whipple) envolve duodeno e cabeça pancreática; apesar de poder trazer alterações digestivas e insuficiência exócrina, o fator intrínseco vem do estômago — que tipicamente é preservado nesse procedimento — e a absorção de B12 ocorre no íleo terminal. Assim, não é a cirurgia mais associada à anemia megaloblástica; casos de má absorção B12 pós-Whipple são menos frequentes e dependem de variantes operatórias ou insuficiência pancreática severa.

Alternativa D: INCORRETA. A ressecção jejunal pode comprometer a absorção de folato (absorvido no duodeno/proximal jejuno) se for extensa, o que, sim, pode causar megaloblastose por deficiência de folato. Porém, a alternativa não é a melhor resposta frente à gastrectomia total: a prova clássica espera a perda do fator intrínseco como causa direta de anemia megaloblástica, enquanto ressecções jejunais só levam à deficiência de folato em situações maiores e menos típicas.

Alternativa E: INCORRETA. Pancreatectomia distal remove a cauda do pâncreas e, embora possa causar insuficiência endócrina/exócrina em alguns casos, não afeta diretamente a produção de fator intrínseco nem a região ileal responsável pela absorção da B12. Não é causa habitual de anemia megaloblástica.

Resposta: Alternativa A