Dica do autor: O metotrexato é um antimetabólito usado no tratamento clínico do aborto tubário quando o quadro é estável e há condições que indiquem boa chance de sucesso clínico e laboratorial. O pulo do gato na seleção é avaliar risco de sangramento/ruptura, função orgânica e a probabilidade de resolução sem necessidade de cirurgia. Em linhas gerais, o candidato ideal é hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite, com massa anexial pequena, sem atividade cardíaca embrionária e níveis de ß-hCG relativamente baixos (quanto menor, melhor a resposta). Por outro lado, condições que prejudiquem a eliminação do fármaco (insuficiência renal), aumentem risco de toxicidade (doença hepática, mielossupressão), ou que indiquem urgência cirúrgica (instabilidade hemodinâmica, ruptura) são razões para NÃO usar metotrexato. Além disso, é imprescindível capacidade de acompanhamento rigoroso (retorno, dosagens seriadas de ß-hCG) e ausência de contraindicações absolutas ao antifolato.

Alternativa A: INCORRETA. "Paciente hemodinamicamente estável." Ser estável é justamente um requisito para considerar o tratamento medicamentoso com metotrexato; não é contraindicação — ao contrário, é condição favorável. Se o paciente estiver instável (queda da PA, sinais de choque, peritonite), aí sim o tratamento clínico está contraindicado e a conduta é cirúrgica.

Alternativa B: CORRETA. "Paciente portadora de insuficiência renal." Insuficiência renal é contraindicação ao uso de metotrexato porque o fármaco é excretado pelos rins e a função renal comprometida aumenta risco de acúmulo e toxicidade (mielossupressão, estomatite, hepatotoxicidade potencialmente agravada). Além disso, a insuficiência renal pode dificultar o manejo de efeitos adversos e a monitorização segura do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. "Dosagem de ß-hCG menor ou igual 5.000 mU/ml." Níveis mais baixos de ß-hCG são um preditor favorável para sucesso do metotrexato; muitos protocolos usam como critério níveis geralmente inferiores a 5.000 mIU/mL como aceitáveis para tentativa medicamentosa. Portanto essa situação NÃO é contraindicação, e sim um dos fatores que favorecem o tratamento clínico.

Alternativa D: INCORRETA. "Ausência de atividade cardíaca fetal." A presença de batimento cardíaco embrionário é um sinal de maior viabilidade e costuma reduzir a eficácia do tratamento com metotrexato; já a ausência de atividade cardíaca é favorável ao tratamento clínico. Logo, a ausência de atividade cardíaca NÃO é contraindicação — é, na prática, um fator que aumenta a chance de sucesso.

Alternativa E: INCORRETA. "Presença de massa anexial menor que 4 cm." Massa anexial de pequeno volume (em muitos protocolos ≤3,5–4 cm) é uma condição que favorece o uso de metotrexato. Massas grandes ou sinais de ruptura são que contraindicam o tratamento clínico. Portanto massa <4 cm não é contraindicação, pelo contrário: é critério favorável.

Resposta: Alternativa B