Nível de dificuldade: Difícil.

Dica do expert: Dentro das doenças caracterizadas por obstrução do fluxo aéreo, as mais importantes por sua prevalência e morbimortalidade são a asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No diagnóstico diferencial dessas condições, as diferenças surgem já na história clínica em que:
• na asma temos crises sintomáticas – com tosse, dispneia e chieira torácica – repetidas desencadeadas por múltiplos fatores como diferentes alérgenos, infecções do trato respiratório superior e mudanças na estação do ano em um paciente de qualquer idade com história pessoal e familiar de atopia, além de história familiar de asma;
• Na DPOC os sintomas cardinais incluem tosse produtiva e dispneia, principalmente aos esforços em um paciente com mais de 45 anos e história de carga tabágica importante (ao menos 10 anos-maço) ou de exposição crônica à fumaça.
Entretanto, independentemente da qualidade da história clínica colhida, a espirometria, uma prova de função pulmonar, é imprescindível tanto para pacientes com suspeita de asma ou de DPOC. A espirometria consiste em um exame em que o paciente faz uma expiração forçada após inspirar o máximo de sua capacidade, e o fluxo de ar gerado é mensurado gerando alguns parâmetros numéricos que permitem quantificar a função pulmonar do paciente. Dois parâmetros da espirometria são especialmente importantes:
• a capacidade vital forçada (CVF) que corresponde ao volume total expirado durante o exame;
• o volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1) que corresponde ao volume expirado no primeiro segundo da expiração forçada.
A obstrução do fluxo aéreo é diagnosticada quando a relação VEF1/CVF é menor que 0,7, sendo que essa obstrução estará presente tanto na asma quanto no DPOC, sendo que a diferenciação das duas patologias consiste na reversibilidade da obstrução após o uso do broncodilatador: na asma há normalização da relação VEF1/CVF enquanto que no DPOC a obstrução ao fluxo aéreo permanece mesmo com o uso de broncodilatador.
No caso da questão temos uma paciente de 67 anos com história de carga tabágica importante de 33 anos-maço (quantidade de maços por dia – obtida por meio da divisão do número de cigarros por 20, quantidade de cigarros em um maço – multiplicada pelos anos de tabagismo: 15/20 x 45), com uma espirometria demonstrando obstrução do fluxo aéreo (VEF1/CVF<0,7). Apesar de não ser informado se a obstrução do fluxo aéreo se manteve após o uso de broncodilatador, não há nada na história que favoreça a hipótese de asma (como presença de atopia, múltiplos desencadeantes para as crises, história familiar de asma). Assim temos como hipótese mais forte para a doença de base da paciente a DPOC. Quanto ao quadro atual que a paciente apresenta, podemos classificá-lo como exacerbação do DPOC, definida pela Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) como um evento agudo com piora dos sintomas respiratórios que exige uma mudança na terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de os broncodilatadores de curta duração (como os beta-2-agonistas de curta duração, como o fenoterol, e os antimuscarínicos de curta duração como o ipratrópio) serem recomendados no manejo de exacerbação do DPOC, eles são reservados aos casos leves que podem ser manejados em contexto ambulatorial. A paciente da questão tem apresentado uma piora da dispneia nas últimas 4 horas com uma dessaturação, o que nos indica a necessidade de um manejo mais intensivo dessa crise.
Alternativa B: INCORRETA. Apesar de pneumonia ser uma possível causa para a exacerbação da paciente, indicando a necessidade da radiografia de tórax e antibioterapia, a apresentação clínica com piora da dispneia nas últimas 4 horas com a dessaturação contraindicam o manejo ambulatorial da crise.
Alternativa C: INCORRETA. Apesar da técnica inalatória ser parte fundamental para o sucesso do uso das medicações inaladas, como o salbutamol, a paciente apresenta clínica limítrofe sendo inadequado apenas corrigir a técnica do uso da medicação sem outras intervenções associadas.
Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta uma exacerbação do DPOC com piora do desconforto respiratório e dessaturação, além de evidências de uma pneumonia em bases pulmonares. Assim, o mais adequado seria o manejo da exacerbação em regime hospitalar, considerando os riscos aumentados de piora clínica importantes não só pela apresentação clínica, mas, também, pela idade e presença do diabetes.

Resposta: Alternativa D.