Dica do autor: Em trauma cranioencefálico grave, o pulo do gato é seguir a sequência do atendimento: avaliar e garantir vias aéreas (A) com proteção da coluna cervical, avaliar respiração (B) e circulação (C) — o chamado ABC do trauma. Paciente com TCE grave e pupilas anisocóricas tem sinal de alarme para hipertensão intracraniana e possível herniação, mas isso não anula a prioridade: manter via aérea patente e ventilação adequada é o que salva o cérebro e evita hipoxemia e hipercapnia, que pioram o edema e a pressão intracraniana. Proteção rígida da coluna cervical deve ser mantida até que seja descartada lesão por exame de imagem ou critérios clínicos. Só depois de estabelecida a via aérea, ventilação e controle hemodinâmico é que se pensa em medidas específicas para hipertensão intracraniana (hiperventilação temporária em crise aguda, uso de manitol ou solução hipertônica quando indicado) e em transferência para centro de trauma/neurocirurgia. Resumindo: bater o olho e saber que, no início, quem vem primeiro é a via aérea + coluna; o resto é sequência rápida e organizada.

Alternativa A: INCORRETA. Dar manitol pode ser uma intervenção útil em hipertensão intracraniana aguda ou sinais de herniação, mas não é a conduta imediata isolada ao chegar um paciente com TCE grave. Antes de administrar manitol é imprescindível garantir via aérea e ventilação adequadas, além de acesso venoso e monitorização — manitol pode causar desidratação e instabilidade hemodinâmica se dado sem preparo. Portanto, embora seja uma medida potencialmente necessária em sequência, não é a primeira ação.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar para um centro de trauma é a conduta correta em termos de destino final, mas não se faz sem estabilizar o paciente antes. Transferir sem assegurar via aérea, ventilação, controle hemodinâmico e proteção da coluna pode transformar um paciente potencialmente salvável em uma vítima de descompensação durante o transporte. Primeiro estabiliza-se; depois comunica-se e encaminha-se de forma organizada.

Alternativa C: INCORRETA. Obter dois acessos venosos calibrosos é importante e faz parte da prioridade (permitindo reposição volêmica, medicamentos e exames), mas isso vem após ou concomitante à avaliação/garantia da via aérea e à imobilização cervical. Ou seja, não substitui a proteção das vias aéreas e da coluna como primeira conduta — se o paciente estiver com risco de perda de via aérea, intubação com precaução de coluna é mandatória antes de se dedicar apenas aos acessos.

Alternativa D: CORRETA. Avaliar as vias aéreas e proteger a coluna cervical é a primeira e mais imediata conduta em um paciente com TCE grave. Garantir via aérea patente (intubar se Glasgow ≤ 8, ou se houver risco iminente), com proteção rígida da coluna cervical durante as manobras, evita hipóxia e hipercapnia que agravam a lesão cerebral. Essa é a ação que tem maior impacto imediato na sobrevida e no desfecho neurológico; as demais medidas vêm em sequência organizada.

Resposta: Alternativa D