Dica do autor: Incidentaloma adrenal é qualquer lesão suprarrenal descoberta por exame de imagem realizado por outro motivo. O pulo do gato é entender que, na prática clínica, a maioria dessas lesões é benigna e não secretora — ou seja, adenoma não-funcionante. Ao bater o olho na avaliação inicial, temos dois eixos: avaliar a função hormonal (há secreção excessiva? especialmente cortisol, catecolaminas e aldosterona quando indicado) e caracterizar morfologicamente a lesão (tamanho, densidade em UH na tomografia, presença de gordura, realce e washout). Lesões >4 cm, aumento de tamanho em follow-up ou características imagiológicas suspeitas (heterogeneidade, realce irregular) elevam a chance de malignidade. Já a investigação bioquímica básica inclui teste de supressão com 1 mg de dexametasona matinal para cortisol autônomo, dosagens de metanefrinas quando há suspeita de feocromocitoma e razão aldosterona/renina em casos com hipertensão/hipotálamo. No fim das contas, na maior parte dos pacientes sem sinais clínicos de hiperfunção e com imagens compatíveis com adenoma, o manejo é conservador com vigilância.

Alternativa A: CORRETA. Correto — adenomas não-funcionantes são a causa mais frequente de incidentalomas adrenais. Representam a grande maioria dos achados e, geralmente, têm densidade baixa (<10 UH) na tomografia, são homogêneos e pequenos (<4 cm). São assintomáticos do ponto de vista hormonal, mas merecem triagem inicial para secreção subclínica de cortisol, pois uma parcela pequena pode ter secreção autônoma. O manejo costuma ser conservador com controle clínico e, quando indicado, seguimento por imagem.

Alternativa B: INCORRETA. Síndromes de Cushing subclínicos (ou secreção autonoma de cortisol) ocorrem em uma parcela dos incidentalomas, mas não na maioria. Estima-se que apenas uma fração tenham secreção excessiva de cortisol detectável por teste de supressão com 1 mg de dexametasona; ainda assim, é importante rastrear porque essa secreção subclínica pode aumentar risco cardiovascular e metabólico. Portanto, embora relevante, não é a causa predominante.

Alternativa C: INCORRETA. Cânceres metastáticos podem aparecer como incidentalomas, sobretudo em pacientes com história de carcinoma primário (pulmão, mama, rim, melanoma), e frequentemente são lesões heterogêneas, bilaterais ou com crescimento rápido. Contudo, na população geral sem neoplasia conhecida, metastases não são a maioria. Por isso é importante correlacionar com história oncológica e características imagiológicas.

Alternativa D: INCORRETA. Aldosteronomas (adenoma produtor de aldosterona) causam hiperaldosteronismo primário, que é uma causa de hipertensão resistente e hipocalemia, mas são menos comuns entre incidentalomas. A suspeita clínica se baseia em hipertensão de difícil controle e/ou hipocalemia; o rastreio é feito pela razão aldosterona/atividade da renina plasmática. Ou seja, importante, mas não a causa mais frequente.

Alternativa E: INCORRETA. Mielolipomas são tumores benignos suprarrenais que contêm gordura macroscópica e tecido hematopoiético, visíveis como lesões com densidade muito baixa na TC. São relativamente raros e representam apenas uma pequena parcela dos incidentalomas. Costumam ser assintomáticos, exceto quando muito grandes e ocasionam dor ou hemorragia.

Resposta: Alternativa A