Dica do autor: Em um paciente com dor abdominal aguda, sinais de peritonite (descompressão brusca positiva), febre, taquicardia e PA baixa, o pulo do gato é pensar em perfuração de víscera oca com liberação de ar para a cavidade peritoneal — o famoso pneumoperitônio. Num cenário de emergência com recursos limitados, a radiografia simples (em ortostase ou decúbito lateral esquerdo) é exame rápido e sensível para detectar ar livre subdiafragmático. Achando pneumoperitônio associado a quadro clínico de peritonite e instabilidade hemodinâmica, a conduta imediata é ressuscitar (volemia, correção hemodinâmica), iniciar ATB endovenoso de amplo espectro e encaminhar para resolução cirúrgica urgente. A tomografia é excelente para localizar o sítio da perfuração e para planejamento quando o paciente está estável, mas não deve atrasar cirurgia em paciente séptico/instável. Em idosos, a apresentação pode ser atípica e a reserva fisiológica reduzida — fique ligado que a prioridade é estabilizar e resolver a causa mecânica; postergar ou optar por terapêutica ambulatorial pode ser fatal.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever ciprofloxacina oral e dar alta é um erro grave aqui. Primeiro, terapia oral é inadequada para um paciente com sinais de peritonite e possível sepse; segundo, ciprofloxacina isolada não cobre adequadamente anaeróbios e enterobactérias resistentes com risco de peritonite secundária. O manejo inicial correto é via venosa, com antibiótico de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, além de suporte hemodinâmico e avaliação cirúrgica imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de abdome é muito útil para elucidar local da perfuração e causas associadas, mas, no contexto de peritonite franca e instabilidade hemodinâmica, ela não deve atrasar a intervenção cirúrgica. Em serviço com poucos recursos, a radiografia que demonstra ar livre já é suficiente para diagnóstico e indicação de cirurgia emergente; a TC fica reservada para casos estáveis ou quando o diagnóstico radiológico é incerto.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar como se fosse um tumor colorretal para terapia neoadjuvante é inadequado. A apresentação é aguda, com sinais de perfuração e sepse — não é hora de oncologia eletiva. Mesmo quando neoplasia é causa da perfuração, o cuidado é cirúrgico de urgência para controlar a contaminação; terapia oncológica fica para avaliação após estabilização e investigação patológica.

Alternativa D: INCORRETA. Interpretar o RX como pneumonia de base esquerda e dar alta com ATB é perigoso. Pneumoperitônio e pneumoperitônio subdiafragmático podem ser confundidos por quem não observa direito, mas a clínica de peritonite e instabilidade aponta para perfuração intra-abdominal. Além disso, alta domiciliar em paciente idoso com febre, taquicardia e hipotensão seria temerária.

Alternativa E: CORRETA. A integração do quadro clínico com a imagem revela abdome agudo perfurativo (pneumoperitônio). A conduta imediata é estabilizar (suporte pressórico/volemia), iniciar antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e levar para cirurgia de urgência — em serviço com poucos recursos e com paciente instável, a laparotomia é a via mais indicada para controlar a fonte e a contaminção. Lembre-se: tempo é órgão; não deixe o exame complementar atrasar o tratamento definitivo.

Resposta: Alternativa E