Dica do autor: O pulo do gato no diagnóstico das úlceras genitais é bater o olho e saber distinguir lesão dolorosa de indolor, o número das lesões, o aspecto do fundo (purulento, necrosado, pigmentado) e a presença de adenopatia e se ela é dolorosa ou não. Úlceras dolorosas, múltiplas, com exsudato purulento e linfonodos inguinais dolorosos que podem evoluir para bubo supurativo sugerem fortemente chancroide, causado por Haemophilus ducreyi. A incubação costuma ser curta (em torno de 4–7 dias), e as lesões são friáveis, sangram facilmente e têm bordas irregulares. O diagnóstico é, na prática, clínico, já que o isolamento do agente é difícil e os exames específicos nem sempre estão disponíveis. Tratamento efetivo e prático é azitromicina 1 g por via oral em dose única (alternativas incluem ceftriaxona IM dose única, ciprofloxacino oral por 3 dias ou eritromicina por 7 dias). Outras causas importantes no diagnóstico diferencial: sífilis primaria (Treponema pallidum) costuma produzir uma única úlcera indolor, com bordas limpas e base endurecida; donovanose (Klebsiella granulomatis) gera lesões exofíticas, não dolorosas, de aspecto “carne viva”, geralmente sem adenopatia inguinal marcante; e vulvovaginites/infeções por Trichomonas são clínicas de corrimento e prurido, não de úlcera. No fim das contas, a combinação de úlceras múltiplas, purulentas e linfonodo doloroso + evolução rápida casa com H. ducreyi e azitromicina é o tratamento de escolha prático e eficaz.

Alternativa A: CORRETA. Haemophilus ducreyi é o agente da chancroide: úlceras geralmente dolorosas, múltiplas, com base purulenta ou necrótica, bordas irregulares e tendência ao sangramento. A presença de linfonodos inguinais dolorosos, frequentemente unilaterais e que podem supurar, é característica. Azitromicina 1 g VO em dose única é uma opção terapêutica consagrada e prática, com alta taxa de cura, tornando esta alternativa a correta para o quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Neisseria gonorrhoeae causa principalmente uretrite, cervicite e doença inflamatória pélvica; raramente provoca úlceras primárias na genitália. O metronidazol não é tratamento para gonococo (o tratamento recomendado para gonorreia envolve ceftriaxona, e há cobertura para clamídia com azitromicina/doxiciclina quando indicado). Além disso, o padrão clínico descrito (úlceras purulentas dolorosas com bubo inguinal) não é típico de infecção gonocócica.

Alternativa C: INCORRETA. Treponema pallidum causa o cancro primário da sífilis, que tipicamente é uma única lesão indolor, de base limpa e bordas endurecidas, sem exsudato purulento marcado, e com adenopatia indolor quando presente. A penicilina benzatina é o tratamento correto para sífilis, mas o quadro clínico do enunciado não bate com o cancro sifilítico (aqui as lesões são dolorosas e purulentas), então esta alternativa está incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Klebsiella granulomatis causa donovanose (granuloma inguinale), que produz lesões vegetantes, exuberantes, de aspecto “carne viva”, geralmente não dolorosas e com pouca adenopatia inguinal (quando há linfonodos, costumam não supurar, e os corpos de Donovan são achados histológicos). O tratamento habitual é azitromicina (ou doxiciclina), não itraconazol — este último não tem indicação nessa infecção. Logo, a descrição clínica e a terapêutica proposta não correspondem à donovanose.

Alternativa E: INCORRETA. Trichomonas vaginalis causa vaginite com corrimento, prurido e disúria/odor, e não úlceras genitais ulceradas e purulentas com buble inguinal. O metronidazol é o tratamento da tricomoníase, mas toda a apresentação clínica do caso afasta Trichomonas como etiologia das úlceras descritas.

Resposta: Alternativa A