Dica do autor: No acidente vascular cerebral isquêmico extenso — como um infarto que envolve todo o território da artéria cerebral média — o grande risco imediato não é a formação de coágulos locais (isso já ocorreu), mas a evolução para edema citotóxico/vasogênico com herniação e transformação hemorrágica. Nessa fase aguda, intervenções que aumentem o risco de sangramento ou que interfiram na estabilidade hemodinâmica cerebral devem ser ponderadas. O manejo inicial foca em manter homeostase: otimizar glicemia (evitar hipo e hiperglicemia significativa), controlar febre e hipoxemia, manejar pressão arterial dentro de limites seguros para preservar perfusão e, quando há sinais de hipertensão intracraniana ou deterioração neurológica por edema, considerar medidas para reduzir pressão intracraniana e, em pacientes selecionados, descompressão cirúrgica. Anticoagulação sistêmica em fase aguda de grande infarto cerebral é geralmente evitada por aumentar substancialmente o risco de transformação hemorrágica, especialmente quando há perda extensa de tecido cerebral e sinais de edema com desvio de linha média. Em contraste, a anticoagulação pode ser indicada mais tardiamente para prevenção secundária em casos de fibrilação atrial, após avaliação do risco-benefício e tempo apropriado desde o evento.

Alternativa A: CORRETA. Anticoagulação devido à extensão do infarto e risco de transformação hemorrágica. Explicação: nesta paciente há infarto maciço em território da ACM esquerda, alteração do nível de consciência, apagamento de sulcos e desvio de linha média — sinais de edema cerebral extenso. A anticoagulação sistêmica (heparina/varfarina/DOAC) aumenta o risco de transformação hemorrágica, que pode ser catastrófica em infartos grandes. Mesmo com fibrilação atrial, a indicação para anticoagulação não é imediata na fase aguda quando o infarto é muito extenso; costuma-se aguardar e reavaliar (dias a semanas), ou até depois de controle do edema/estabilização, conforme risco hemorrágico e neurológico.

Alternativa B: INCORRETA. Correção dos níveis de glicemia. Explicação: correção da glicemia é medida essencial e imediata no AVC isquêmico. Hipoglicemia mimetiza AVC e piora o dano cerebral; hiperglicemia aguda também se associa a pior prognóstico e maior risco de lesão penumbrática. A abordagem é corrigir hipoglicemia prontamente e controlar hiperglicemia de forma moderada (evitar correções agressivas que levem à hipoglicemia). Portanto, não se evita essa medida — pelo contrário, faz parte do pacote inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Uso de manitol. Explicação: o manitol pode ser usado como medida temporária para reduzir pressão intracraniana em pacientes com edema intracraniano e sinais de hipertensão intracraniana aguda. No caso de grande infarto da ACM com deterioração neurológica e desvio de linha média, medidas dirigidas à redução da PIC (manitol, solução hipertônica) são aceitáveis como terapia de resgate enquanto se avalia necessidade de descompressão cirúrgica (hemicraniectomia) ou outras condutas. Não é uma medida a ser evitada inicialmente quando há evidência clínica/radiológica de hipertensão intracraniana.

Alternativa D: INCORRETA. Controle dos níveis pressóricos se PAS>=200 e/ou PAD>=120 mmHg. Explicação: o controle pressórico deve ser feito com critério. Em AVC isquêmico agudo que não receberá trombólise, normalmente não se intervém a menos que a PA esteja muito elevada — os limiares clássicos são próximos de 220/120 mmHg para reduzir risco de comprometimento de perfusão. A alternativa traz limiar 200/120 mmHg, que é um pouco mais permissivo do que o padrão geralmente aceito, mas a ideia principal (não baixar PA rotineiramente salvo em valores muito altos) está correta. De qualquer forma, controlar pressão quando muito alta para evitar edema adicional e complicações cardiovasculares é indicado; portanto, essa não é uma medida a ser evitada de início.

Alternativa E: INCORRETA. Controle de hipertermia. Explicação: febre aumenta o consumo metabólico cerebral e amplifica o dano isquêmico; por isso, controle de temperatura (antipiréticos, investigação de foco infeccioso) é medida recomendada e imediata. Não se deve evitar o controle da hipertermia — é parte do manejo básico que melhora o prognóstico.

Resposta: Alternativa A