Dica do autor: Úlceras de perna têm pistas clinicamente úteis: localização, dor, bordas, fundo, presença de pulsos e contexto clínico. Quando a lesão é bem delimitada, dolorosa e com fundo necrótico, pensamos em isquemia arterial. A diferença entre doença arterial troncular (macrovascular) e microangiopatia arterial repousa na topografia do comprometimento vascular: na doença troncular há obstrução de artérias de grande e médio calibre, levando a pulso distal diminuído/ausente, claudicação e achados isquêmicos mais extensos; na microangiopatia (pequenos vasos) o suprimento macrovascular pode estar preservado com pulsos presentes, mas a perfusão capilar é insuficiente, levando a áreas dolorosas, bem demarcadas e necrose local. Fatores como hipertensão, tabagismo e envelhecimento favorecem arteriolosclerose e comprometimento microvascular. Enquanto as úlceras venosas são tipicamente superficiais, exsudativas e localizadas na região perimalelar medial com sinais de insuficiência venosa (edema, hiperpigmentação), as úlceras neuropáticas costumam ser indolores, em pontos de pressão plantar, com calosidade periférica. Infecções podem complicar qualquer ferida, mas raramente são a causa primária de uma úlcera crônica bem delimitada sem sinais sistêmicos locais de infecção ativa.

Alternativa A: INCORRETA. Neurotrófica (neuropática) geralmente ocorre em pacientes com neuropatia sensitiva (ex.: diabetes descompensado). Essas úlceras são tipicamente indolores, localizadas em pontos de pressão plantar ou sobre os ossos (calcanhar, cabeça metatarsal), com bordas hiperqueratóticas, não com fundo necrótico típico de isquemia. A presença de dor aqui afasta neuropatia como causa primária.

Alternativa B: INCORRETA. Infecciosa pode produzir ulceração, mas costuma haver sinais inflamatórios locais evidentes (eritema expansivo, calor, secreção purulenta) e/ou sinais sistêmicos quando primária. A descrição de bordas bem delimitadas e fundo necrótico, com pulsos distais presentes, aponta mais para isquemia crônica de pequena vaso do que para uma úlcera puramente infecciosa.

Alternativa C: INCORRETA. Arterial troncular costuma cursar com diminuição ou ausência dos pulsos distais, claudicação intermitente e alterações isquêmicas mais extensas. Como o enunciado relata pulsos distais presentes e fortes, a hipótese de oclusão de tronco arterial de grande calibre é pouco provável.

Alternativa D: CORRETA. Arterial microangiopática — as características batem: paciente com fatores de risco (idade, hipertensão), úlcera dolorosa, bem delimitada, fundo necrótico e pulsos periféricos preservados. Isso sugere comprometimento da microcirculação (capilar/arteríolas) com perfusão tecidual inadequada apesar de artérias de grosso calibre permeáveis. É a explicação mais coerente clinicamente para esse quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Venosa — tipicamente úlceras venosas aparecem na região medial da perna/tornozelo, são superficiais, com exsudato importante, bordas irregulares e sinais de insuficiência venosa crônica (edema, varizes, hiperpigmentação). Além disso, são menos dolorosas em repouso, ao contrário do quadro doloroso e necrótico descrito.

Resposta: Alternativa D