Dica do autor: A paciente apresenta quadro de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), definida por uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 40%, com sintomas típicos de congestão e baixa perfusão, como dispneia aos esforços e fadiga. Além disso, apresenta hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, reflexo de hipertensão arterial de longa data e mal controlada. O BNP elevado reforça a hipótese de descompensação cardíaca, sendo um biomarcador sensível para congestão.

O manejo ideal da ICFER inclui medicamentos que modificam o curso da doença e reduzem mortalidade, e não apenas os sintomas. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da American Heart Association (AHA) recomendam como pilares do tratamento da ICFER os seguintes grupos:

• IECA ou BRA (inibidor da enzima conversora da angiotensina ou bloqueador dos receptores da angiotensina II);

• Betabloqueadores específicos (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato);

• Antagonistas do receptor de mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona);

• Em casos específicos, inibidores de SGLT2, hidralazina + nitrato ou sacubitril/valsartana.

Entre eles, a espironolactona tem papel fundamental. Estudos como o RALES trial demonstraram que a espironolactona reduz mortalidade e hospitalizações em pacientes com ICFER sintomática, mesmo com creatinina e potássio normais. Portanto, seu uso está indicado em pacientes como essa mulher, para melhorar a sobrevida e otimizar o controle pressórico, além de atuar na remodelação cardíaca.

Alternativa A: CORRETA. A espironolactona é um antagonista da aldosterona que apresenta benefício comprovado na ICFER, sobretudo em pacientes sintomáticos, com FE <40% e função renal preservada. Atua reduzindo fibrose miocárdica, controlando a PA e melhorando o prognóstico global. Deve ser introduzida com monitoramento do potássio e função renal.

Alternativa B: INCORRETA. A clortalidona é uma tiazídico-like eficaz para o controle da pressão arterial, especialmente em pacientes idosos ou com HAS resistente. No entanto, não apresenta efeito prognóstico na ICFER, ou seja, não reduz mortalidade ou hospitalizações, sendo usada apenas como anti-hipertensivo de suporte.

Alternativa C: INCORRETA. A hidralazina é vasodilatadora arterial usada em combinação com nitratos, especialmente em pacientes negros com ICFER avançada ou em quem não tolera IECA/BRA. Porém, isoladamente não altera mortalidade e não é a melhor escolha nesse contexto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A clonidina é um agonista alfa-2 central, indicado em casos de crise hipertensiva ou HAS de difícil controle, mas não tem efeito benéfico sobre o prognóstico na insuficiência cardíaca e seu uso crônico pode causar efeitos adversos como sedação, boca seca e efeito rebote.

Resposta: Alternativa A