Dica do autor: As colelitíases são extremamente comuns e a maioria dos cálculos é assintomática ao acaso. O pulo do gato é distinguir quem vai se beneficiar da cirurgia preventiva do que pode seguir em observação. Em geral, pacientes assintomáticos não precisam de colecistectomia — o risco absoluto de evoluir para cólica biliar, colecistite ou complicações é relativamente baixo. Porém existem sinais de alerta que mudam essa regra: cálculos únicos e de grande diâmetro (habitualmente >3 cm) estão associados a maior risco relativo de carcinoma de vesícula e, além disso, aumentam a probabilidade de complicações ao longo do tempo. Numa paciente jovem, em boa condição clínica, com cálculo solitário de 3,1 cm, a decisão tende a favor da colecistectomia eletiva porque o benefício da ressecção profilática supera o risco cirúrgico baixo do procedimento laparoscópico eletivo. Exames de imagem adicionais são indicados apenas diante de suspeita de coledocolitíase ou achados clínicos/laboratoriais que sugiram acometimento do colédoco.

Alternativa A: INCORRETA. Ultrassonografias seriadas fazem sentido para monitorar cálculos pequenos e assintomáticos, especialmente em pacientes idosos ou com risco cirúrgico. Aqui, o cálculo tem 3,1 cm — acima do limiar que costuma preocupar — e, por ser único e grande, a simples vigilância com US seriado não é a melhor conduta. Além disso, acompanhar por imagem não previne o risco aumentado, ainda que relativo, de carcinoma ou complicações futuras.

Alternativa B: INCORRETA. Acompanhamento clínico (expectante) é a conduta padrão para a maioria dos pacientes assintomáticos. No entanto, esta paciente é relativamente jovem e apresenta um cálculo muito grande (3,1 cm). Nesse cenário, a vigilância clínica sozinha subestima o risco de evolução para complicações ou neoplasia de vesícula, tornando a espera não ideal. Em resumo: acompanhamento clínico seria aceitável se o cálculo fosse pequeno e sem outros fatores de risco.

Alternativa C: INCORRETA. A colangioressonância (RM de vias biliares) é indicada quando há suspeita de coledocolitíase — icterícia, elevação de enzimas colestáticas, história de pancreatite biliar ou imagem que suscite cálculo no colédoco. No caso apresentado não há sintomas, nem sinais laboratoriais que justifiquem investigar o colédoco. Fazer RM apenas por causa do tamanho do cálculo vesicular não acrescenta informação relevante que modifique a conduta, além de atrasar um tratamento que pode ser curativo.

Alternativa D: CORRETA. Colecistectomia eletiva é a opção mais adequada. Em paciente com boa condição clínica e cálculo solitário >3 cm, o procedimento laparoscópico eletivo reduz risco de complicações futuras e remove o potencial foco de neoplasia. O risco perioperatório em cirurgia eletiva é baixo, e a ressecção evita hospitalizações e intervenções emergenciais posteriores, que têm morbidade maior. Portanto, neste contexto — assintomática, 45 anos, cálculo 3,1 cm — a colecistectomia é a conduta recomendada.

Resposta: Alternativa D