Dica do autor: A Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) é um grupo de doenças autossômicas recessivas causadas por defeitos enzimáticos na síntese de hormônios adrenocorticais, especialmente cortisol e, em muitos casos, aldosterona. A forma mais comum, representando cerca de 90 a 95% dos casos, é a deficiência da 21-hidroxilase, causada por mutações no gene CYP21A2.

A deficiência dessa enzima compromete as vias de síntese de cortisol e aldosterona, desviando os precursores para a via dos androgênios, o que resulta em virilização genital em recém-nascidas do sexo feminino, além de perda de sal nos casos clássicos.

A apresentação clínica depende da gravidade da deficiência:

• Forma perdedora de sal (clássica): manifesta-se nas primeiras duas semanas de vida com desidratação, vômitos, letargia, hipotensão, hiponatremia e hipercalemia, podendo evoluir para choque e óbito, se não diagnosticada e tratada rapidamente.

• Genitália ambígua em recém-nascidas (clitoromegalia, fusão parcial dos grandes lábios) é uma pista clínica importante, uma vez que os testículos não estão presentes (o paciente é 46,XX).

• Exames laboratoriais revelam alterações hidreletrolíticas compatíveis com perda de sal: hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica.

• O diagnóstico é confirmado com dosagem de 17-hidroxiprogesterona elevada, marcando o acúmulo do substrato anterior ao bloqueio enzimático.

O tratamento envolve reposição de glicocorticoides e mineralocorticoides, além de correção dos distúrbios hidroeletrolíticos agudos.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de 17-hidroxilase é rara e tem manifestação distinta: cursa com hipocortisolismo, ausência de puberdade, hipertensão e hipocalemia, além de genitália feminina em ambos os sexos devido à redução dos androgênios e estrógenos. Não está associada à perda de sal nem à virilização em meninas.

Alternativa B: CORRETA. A 21-hidroxilase é a enzima mais comumente envolvida na HAC. Sua deficiência impede a conversão de progesterona em 11-desoxicorticosterona (via da aldosterona) e de 17-OH-progesterona em 11-desoxicortisol (via do cortisol), levando à diminuição de cortisol e aldosterona e acúmulo de precursores androgênicos. Isso causa virilização em meninas e crise de perda de sal precoce, exatamente como descrito na questão.

Alternativa C: INCORRETA. A 11β-hidroxilase também é uma causa de HAC, mas muito menos comum. Embora possa cursar com virilização, geralmente leva a acúmulo de 11-desoxicorticosterona, que tem efeito mineralocorticoide, resultando em hipertensão e hipocalemia, não em hiponatremia e hipercalemia, como no caso da questão.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de colesterol desmolase compromete toda a esteroidogênese, sendo extremamente rara e geralmente incompatível com a vida fetal. Causa ausência de esteroides adrenais e gonadais, com hipoplasia adrenal grave, e não se apresenta com virilização isolada.

Alternativa E: INCORRETA. A deficiência de 3β-hidroxiesteróide desidrogenase também é rara e provoca um padrão de HAC com ambiguidade genital em ambos os sexos, sem perfil hormonal compatível com 21-hidroxilase. Os níveis de 17-OHP não estarão tão elevados, e os sinais de perda de sal podem estar presentes, mas o quadro clínico típico da questão aponta fortemente para outra etiologia.

Resposta: Alternativa B