Dica do autor: Perda contínua de líquido pela vagina no pós‑operatório de histerectomia é o sinal clássico de fístula vesicovaginal (VVF) — basicamente comunicação anômala entre a bexiga e a vagina. Na cirurgia ginecológica, isso costuma ocorrer por lesão direta ou por isquemia da parede vesical durante o procedimento. Clinicamente o paciente relata saída contínua de urina pela vagina, às vezes associada a irritação vaginal, odor e impacto importante na qualidade de vida. O pulo do gato é lembrar que o diagnóstico começa no exame clínico simples: especulo, teste do tampão com azul de metileno ou instilação de soro/e contrastes na bexiga. A cistoscopia é o exame que permite visualizar diretamente o orifício fistuloso, localizar em relação ao trígono e aos óstios ureterais e avaliar tamanho e tecido circunjacente — informação essencial para planejar a reparação. Exames de imagem (urografia, tomografia/cistografia, ressonância) têm papel complementar, principalmente para mapear trajetos complexos ou avaliar lesão ureteral concomitante, mas não substituem a visualização endoscópica para o diagnóstico e o planejamento cirúrgico. Testes urodinâmicos não são indicados para diagnóstico inicial de fístula; servem para avaliação funcional em fases posteriores se houver dúvida sobre incontinência mista.

Alternativa A: INCORRETA. Ressonância magnética da pelve pode, em alguns casos, demonstrar o trajeto de uma fístula e avaliar tecidos moles, mas não é o exame de escolha inicial. É caro, menos disponível e geralmente desnecessária para confirmar VVF quando já se tem exame clínico sugestivo e testes simples (azul de metileno) ou cistoscopia. MRI entra em cena em situações selecionadas para planejar reparo em fístulas complexas ou recorrentes, não como exame de primeira linha.

Alternativa B: INCORRETA. Urografia excretora (urografia ou pielografia excretora) é útil para investigar lesão ureteral e avaliar permeabilidade/contraste dos ureteres e rins. No caso de fuga contínua pela vagina, a urografia pode ser pouco sensível para demonstrar uma VVF, especialmente se a conexão for próxima ao colo vesical; ela é mais indicada quando se suspeita de fístula ureterovaginal ou lesão ureteral associada.

Alternativa C: INCORRETA. Teste urodinâmico não serve para diagnosticar fístula vesicovaginal. Ele avalia pressão vesical, capacidade, contratilidade detrusora e coordenação esfincteriana — útil em investigação de incontinência urinária de esforço, urgência ou disfunção miccional, mas não para detectar uma comunicação anormal entre bexiga e vagina. Portanto, não é indicado na fase diagnóstica inicial de vazamento pós‑operatório.

Alternativa D: CORRETA. Cistoscopia é o exame-chave aqui. Permite visualização direta da mucosa vesical e do orifício fistuloso, localização exata em relação ao trígono e orifícios ureterais, avaliação do tamanho e do estado inflamatório do leito — dados cruciais para decidir entre reparo transvaginal, transabdominal ou outro manejo. Além disso, pode-se associar testes com instilação de azul de metileno para confirmar comunicação ativa. Em suma: bata o olho — cistoscopia é o exame diagnóstico e de planejamento.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das anteriores" não procede porque já existe um exame específico e de escolha (cistoscopia) que confirma e caracteriza a fístula. Assim, essa alternativa está errada.

Resposta: Alternativa D