Dica do autor: Numa paciente com hipertensão arterial pulmonar (estado de risco materno muito elevado) e antecedente de trombose venosa profunda, o objetivo é oferecer um método contraceptivo de máxima eficácia e que não aumente o risco trombótico ou a morbimortalidade se houver falha. O pulo do gato: prioriza-se contracepção de longa duração e alto efeito (LARC) sem estrogênio. O DIU de levonorgestrel é ideal porque atua localmente, tem baixíssima exposição sistêmica, promove espessamento do muco cervical, supressão do endométrio e reduz o sangramento menstrual; tudo isso confere alta eficácia e perfil de segurança em mulheres com história de trombose e em situações em que gravidez é de alto risco. Além disso, métodos com estrogênio (orais combinados, adesivo, injetáveis combinados) são contraindicados por aumentar o risco de eventos tromboembólicos; e métodos dependentes do usuário (coito interrompido, preservativo só em período fértil) têm eficácia muito inferior e não são aceitáveis quando a gestação põe a vida em risco. Sempre lembrar: proteger contra IST continua sendo importante — o preservativo deve ser usado para isso, mesmo quando houver DIU.

Alternativa A: CORRETA. O DIU de levonorgestrel é a melhor opção neste cenário. É um LARC altamente eficaz, com mínima absorção sistêmica do progestagênio, não contendo estrogênio, e portanto não aumenta o risco trombótico associado ao antecedente de TVP. Em uma condição onde a gravidez representa alto risco de mortalidade (hipertensão arterial pulmonar), precisa-se de um método com baixa margem de erro — e o DIU-LNG entrega isso. Complementarmente reduz sangramentos e tem alta aceitabilidade a longo prazo. Antes da inserção, fazer teste de gravidez e avaliar risco de IST conforme história sexual, mas nada disso inviabiliza o método.

Alternativa B: INCORRETA. Coito interrompido e uso de preservativo apenas no período fértil é estratégia insuficiente. A eficácia é muito menor que LARC (taxas de falha bem mais altas), e quando a gestação é de alto risco para a mãe, a margem para erro é praticamente zero. Além disso, o coito interrompido não protege contra IST e o planejamento fica muito dependente do comportamento do casal — por isso, não é opção aceitável como única medida.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoncepcional injetável mensal pode referir-se a preparações que contém estrogênio (injetáveis combinados) ou a regimes com progestágeno; de qualquer forma, injetáveis combinados com estrogênio são contraindicados na presença de história de trombose e em pacientes com risco alto de evento cardiovascular. Mesmo os injetáveis só com progestagênio (ex.: DMPA) têm desvantagens — menor reversibilidade imediata, alterações de sangramento e possíveis questões com densidade óssea se usados a longo prazo — e não representam a primeira escolha quando o objetivo é máxima eficácia e segurança em mulher com PAH e TVP prévia. Assim, não é a melhor opção.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem contêm estrogênio e são formalmente contraindicados em mulheres com história de trombose venosa e em situações de risco cardiovascular aumentado. Além do risco trombótico, em uma paciente com hipertensão arterial pulmonar o uso de estrogênio pode agravar o risco materno. Portanto, não se deve utilizar esse método aqui.

Alternativa E: INCORRETA. O adesivo transdérmico também libera estrogênio sistêmico e apresenta risco tromboembólico semelhante (ou até maior em alguns estudos) ao das pílulas combinadas. Logo, é contraindicado em quem tem antecedente de TVP e em quem a gravidez representa risco de morte. Além disso, não alcança a segurança e a independência de uso que um LARC oferece.

Resposta: Alternativa A