Dica do autor: Anemia microcítica com ferritina baixa é, salvo raras exceções, sinônimo de deficiência de ferro. No idoso, a palavra-chave é: sangramento oculto do trato gastrointestinal até prova em contrário. Quando a hemoglobina cai a níveis tão baixos e há resposta transitória ao ferro — que desaparece ao suspender a reposição — o pulo do gato é pensar em perda sanguínea contínua ou recorrente. A endoscopia alta e a colonoscopia são os exames iniciais e devem ser sempre realizados; se forem normais e a investigação por sangue oculto permanece positiva ou a anemia persiste, o intestino delgado passa a ser o foco. Na população idosa, lesões como angiodisplasias, tumores do intestino delgado e enteropatia por AINEs/antiagregantes podem sangrar intermitentemente. A cápsula endoscópica é o exame não invasivo de escolha para avaliação do delgado quando EDA e colonoscopia não explicam a anemia, desde que não haja sinais de obstrução. Fique ligado: a presença de gastrite atrófica levanta outro problema (risco de deficiência de vitamina B12), mas isso causa anemia macrocítica ou normocítica, não microcítica com ferritina baixa. Em suma: investigar o delgado é o próximo passo diante deste quadro.

Alternativa A: INCORRETA. O enunciado descreve anemia microcítica com ferritina reduzida — padrão típico de deficiência de ferro — e não de deficiência de vitamina B12, que cursa com anemia macrocítica e alterações neurológicas potenciais. Portanto, instituir tratamento de vitamina B12 intramuscular por toda a vida não faz sentido aqui. Só se indica B12 de longo prazo quando há evidência de deficiência documentada (baixos níveis séricos de B12, MMA elevado, achados clínicos e/ou história de gastrectomia/atrofia gástrica com confirmação de má absorção), o que não é o caso predominante neste cenário.

Alternativa B: CORRETA. Com EDA e colonoscopia sem diagnóstico capaz de justificar anemia por perda, e com teste de sangue oculto positivo e queda da hemoglobina sempre que cessa a reposição de ferro, a investigação do intestino delgado torna-se obrigatória. A cápsula endoscópica é o exame inicial menos invasivo para visualizar todo o delgado e é indicada para buscar lesões como angiodisplasia (comum em idosos), tumores, lesões inflamatorias ou úlceras por antiagregantes/AINEs. Deve-se avaliar contraindicações (estenose/obstrução suspeita) e a possibilidade de lacuna diagnóstica que exija complementação com enteroscopia por balão ou imagem (TCenterografia) caso a cápsula identifique alteração suscetível de intervenção.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que o uso crônico de AAS aumenta o risco de sangramento gastrointestinal e pode causar resultados positivos no teste de sangue oculto. No entanto, essa informação não isenta a investigação quando a anemia é grave e há perda documentada (hemoglobina 6 g/dL) e perda ponderal. Em idosos, especialmente com resposta transitória ao ferro, um teste FOBT positivo pede avaliação endoscópica completa — o AAS pode ser um fator contribuinte, mas não pode ser tratado como causa definitiva sem investigação adicional.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome da fragilidade é um conceito clínico que envolve perda de massa muscular, declínio funcional, baixa resistência e, tipicamente, critérios como perda de peso involuntária, exaustão, baixa atividade e lentidão. Ainda que a paciente apresente perda de peso referida, isso não justifica rotular o quadro de anemia como «síndrome de fragilidade» nem substituir a busca pela causa hematológica. No fim das contas, fragilidade pode coexistir, mas não explica a anemia microcítica com ferritina baixa e sangramento oculto positivo — aí tem que garimpar fonte de perda sanguínea.

Alternativa E: INCORRETA. Corpúsculos de Pappenheimer são inclusões citoplasmáticas basófilas associadas a depósitos de ferro (siderotic granules) e aparecem em estados de sobrecarga de ferro, esplenectomia ou alguns tipos de anemia sideroblástica; não são achado típico de deficiência de ferro. Na anemia ferropriva espera-se microcitose, hipocromia e anisocitose (RDW aumentado), sem Pappenheimer. Logo, a presença desses corpúsculos não é esperada neste cenário.

Resposta: Alternativa B