Dica do autor: Quando a paciente apresenta sangramento vaginal profuso duas semanas após parto vaginal, o primeiro raciocínio deve ser pensar em hemorragia pós-parto tardia (ou secundária), que ocorre de 24 horas até 12 semanas após o parto. O pulo do gato aqui é lembrar as causas típicas da hemorragia tardia: fragmentos retidos de placenta, infecção do útero (endometrite), subinvolução do leito placentário e, mais raramente, doença trofoblástica ou coagulopatias. Fragmentos placentários tendem a provocar sangramento contínuo ou intermitente e frequentemente quadro persistente apesar de repouso, às vezes acompanhado de anemia. O diagnóstico costuma ser feito com história, exame físico e, principalmente, ultrassonografia transvaginal que identifica restos ovulares endometriais. O manejo inicial inclui estabilização hemodinâmica quando necessário, uso de uterotônicos, avaliação por imagem e, quando confirmada a retenção, esvaziamento uterino (aspiração manual ou aspirativa), associado a antibioticoterapia se houver sinais de infecção. Fique ligado: atonia e lacerações são causas clássicas de hemorragia imediata (intra-hospitalar), enquanto coagulopatias raramente aparecem isoladas sem outro contexto clínico claro. Bater o olho e saber: sangramento muito tardio com imagens ecográficas sugestivas aponta para restos placentários.

Alternativa A: INCORRETA. Atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto imediata, logo nas primeiras horas após a saída da placenta, por falha no tónus uterino. Duas semanas após o parto a atonia é pouco provável como causa isolada de sangramento contínuo; além disso, o exame geralmente mostra útero flácido e aumento de volume logo no período imediato, o que não é o quadro descrito aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Ruptura uterina é uma emergência obstétrica que costuma ocorrer durante o trabalho de parto ou logo após, associada a dor abdominal intensa, instabilidade hemodinâmica e sinais peritoneais; é extremamente improvável apresentar-se como sangramento vaginal isolado duas semanas depois de um parto vaginal sem complicações.

Alternativa C: INCORRETA. Lacerações do canal de parto (vaginais, cervicais, labiais) costumam causar sangramento imediato no pós-parto imediato. Se não foram diagnosticadas e suturadas na hora, é possível sangramento persistente, mas é incomum que uma paciente com sangramento intenso por laceração só se apresente duas semanas depois sem história de perda importante previamente; além disso, o exame físico geralmente identifica a fonte.

Alternativa D: CORRETA. Fragmentos retidos de placenta são a causa mais provável para sangramento contínuo duas semanas após o parto. Eles caracterizam a hemorragia pós-parto tardia, e a apresentação típica é sangramento vaginal persistente ou recorrente, possivelmente com anemia. A investigação inclui exame físico, toque obstétrico, hemograma e principalmente ultrassonografia endovaginal; o tratamento definitivo é remoção dos restos (aspiração/esvaziamento uterino) e tratamento antibiótico se houver infecção concomitante.

Alternativa E: INCORRETA. Coagulopatias podem causar sangramentos, mas no contexto pós-parto costumam estar associadas a eventos sistêmicos (CID, pré-eclâmpsia grave, complicações trombóticas) ou a quadros maternos prévios; raramente se manifestam isoladamente como sangramento vaginal contínuo duas semanas após parto sem outras alterações clínicas e laboratoriais.

Resposta: Alternativa D