Dica do autor: Em pós-operatório imediato, o surgimento abrupto de hipotensão refratária, hipoglicemia dificilmente revertida só com glicose, náuseas, dor abdominal intensa e astenia é um sinal vermelho para crise adrenal (insuficiência adrenal aguda). A cirurgia e o estresse intercurrente podem precipitar uma crise em pacientes com insuficiência adrenal pré-existente — seja primária (doença de Addison) ou secundária (insuficiência por corticoides crônicos ou disfunção hipofisária). Na crise adrenal há deficiência de cortisol, que explica a hipoglicemia (diminuição da gliconeogênese e aumento da captação periférica de glicose), e, na insuficiência adrenal primária, também falta de aldosterona, levando a hiponatremia, queda do volume intravascular e hipotensão que não responde adequadamente à reposição volêmica. A dor abdominal intensa e o quadro de mal-estar generalizado são manifestações frequentes e podem mimetizar outras emergências abdominais, o que atrasa o diagnóstico. O pulo do gato é pensar em insuficiência adrenal quando o paciente cirúrgico apresenta hipotensão, hiponatremia e hipoglicemia ao mesmo tempo — e iniciar corticoide IV imediatamente após coleta de exames (cortisol e ACTH) se houver suspeita forte, sem perder tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Delirium explicaria confusão, alteração do nível de consciência e flutuação cognitiva em idosos no pós‑op, mas não justifica hipoglicemia refratária, hiponatremia e hipotensão simultâneas com dor abdominal intensa. Delirium pode ser consequência de distúrbios metabólicos (por exemplo, hipoglicemia), mas por si só não é a causa primária dos sinais hemodinâmicos descritos.

Alternativa B: INCORRETA. Mixedema (crise mixedematosa) pode cursar com hipotensão, hiponatremia, letargia e hipoglicemia em casos extremos, porém é uma condição tipicamente associada a hipotermia marcada, bradicardia, depressão do nível respiratório e história de hipotireoidismo crônico. Além disso, a apresentação aguda pós‑operatória com dor abdominal intensa e hipoglicemia refratária é muito mais compatível com crise adrenal do que com um quadro de hipotireoidismo descompensado.

Alternativa C: INCORRETA. Insulinoma provoca hipoglicemia franca e recorrente, que pode ser severa, mas geralmente não cursa com hiponatremia e hipotensão associadas de forma aguda nem com dor abdominal tão intensa e súbita no pós‑operatório. Além disso, hipoglicemia por insulinoma costuma responder ao aporte de glicose (ou exige infusão contínua de glicose), e o contexto de cirurgia recente como fator precipitante de queda hemodinâmica e hiponatremia favorece mais um quadro hormonal sistêmico como a insuficiência adrenal.

Alternativa D: CORRETA. Insuficiência adrenal (crise adrenal) é a explicação que reúne todos os achados: hipoglicemia refratária por falta de cortisol, hipotensão por perda da resposta adrenérgica e, no caso de insuficiência primária, também por deficiência de aldosterona (que causa natriurese e hiponatremia), astenia intensa e dor abdominal que frequentemente acompanha a crise. O contexto de terceiro dia pós‑operatório é cenário clássico para descompensar uma insuficiência adrenal subclínica. Manejo imediato: glicocorticoide IV (hidrocortisona) em bolus, reposição volêmica com soro fisiológico, monitorização e investigação com dosagem de cortisol e ACTH antes da terapia quando possível, sem atrasar o tratamento se o quadro for grave.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência renal aguda pode causar náuseas, vômitos, retenção de toxinas e distúrbios eletrolíticos, mas não é a explicação mais compatível para hipoglicemia refratária e dor abdominal aguda isolada no terceiro dia pós‑op; além disso, a hiponatremia e hipotensão poderiam ocorrer, porém o conjunto hipoglicemia + hiponatremia + dor abdominal em contexto de estresse operatório aponta mais para crise adrenal. Insuficiência renal aguda também não costuma melhorar com administração imediata de glicocorticoide.

Resposta: Alternativa D