Dica do autor: A fissura anal é uma pequena ruptura da mucosa ou do epitélio do canal anal, tipicamente localizada na linha média posterior (mas pode ocorrer em anterior ou lateral). O quadro clássico é dor muito intensa durante a evacuação — descrita como um corte ou ardência que pode persistir por minutos a horas — associada a sangue vivo no papel ou sobre as fezes. O pulo do gato é que a dor costuma ser desproporcional à quantidade de sangramento. Fatores predisponentes: constipação, evacuação com fezes endurecidas, esforço, trauma durante o parto ou alterações anatômicas/espasmo do esfíncter anal. No atendimento inicial o exame proctológico (inspeção cuidadosa do canal anal e da margem anal, com separação digital/anuscopia se tolerado) é fundamental para visualizar a fissura aguda e diferenciar de outras causas de dor anal. A conduta inicial é conservadora: alívio da dor (analgésicos, banhos de assento mornos), reequilíbrio do bolo fecal (fibras, hidratatação, laxantes osmóticos ou amaciadores fecais), medidas tópicas (pomadas analgésicas e agentes para reduzir o espasmo/esforço — bloqueadores de cálcio tópicos como diltiazem ou nitratos tópicos quando apropriado) e acompanhamento. Manometria, cirurgia ou intervenções específicas só se reservam a casos crônicos, refratários ou com suspeita de hipertonia do esfíncter; portanto, fique ligado: primeiro passo é olhar, confirmar e tratar de forma conservadora.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidas internas tipicamente cursam com sangramento vermelho vivo, porém a dor intensa e prolongada durante a evacuação não é a apresentação clássica a menos que haja trombose ou prolapsos dolorosos. A ligadura elástica é indicada para hemorroidas internas sintomáticas (grau II–III) e não é a conduta de primeira linha diante de um quadro com dor cortante na hora da evacuação — primeiro é preciso diferenciar por exame proctológico se há fissura, hemorroida interna, trombose ou outra lesão. Portanto, não bater o martelo por uma ligadura sem antes examinar.

Alternativa B: INCORRETA. Trombose hemorroidária externa causa dor súbita e intensa, geralmente com percepção de nódulo perianal azul‑escuro/tenso; o sangramento não costuma ser a característica principal. O exame proctológico também é útil aqui, mas a hipótese clínica inicial do enunciado (dor durante e após a evacuação com sangramento vivo) é muito mais compatível com fissura anal. Além disso, a abordagem da trombose pode incluir descompressão cirúrgica em fase aguda (nas primeiras 72 horas) — diferente da fissura, cuja primeira linha é conservadora.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula anal normalmente se manifesta por saída de secreção purulenta, dor crônica, abscessos recidivantes e presença de orifício externo na pele perianal; raramente estreia com dor lancinante durante cada evacuação associada a sangramento recente. Encaminhar ao especialista pode ser necessário em caso de fístula, mas o quadro descrito não aponta para essa condição como hipótese principal.

Alternativa D: INCORRETA. A fissura anal é a hipótese correta, mas a manometria anorretal não é o exame inicial. A manometria pode ser útil em fissuras crônicas ou recidivantes para avaliar hipertonia do esfíncter interno e orientar terapêuticas como toxina botulínica ou cirurgia, mas no atendimento inicial o pulo do gato é o exame proctológico para confirmar a fissura e iniciar manejo conservador. Fazer manometria de cara atrasa o tratamento e não muda a conduta imediata.

Alternativa E: CORRETA. Esta alternativa descreve a hipótese clínica clássica (fissura anal) e a conduta inicial correta: exame proctológico para evidenciar a fissura no canal anal. Confirmada a fissura, inicia‑se o manejo conservador (banhos de assento, medidas para amaciar as fezes, analgésicos, pomadas tópicas e agentes para reduzir o espasmo esfinteriano). Procedimentos mais invasivos só se discutem se o problema se tornar crônico ou refratário.

Resposta: Alternativa E