Dica do autor: A fissura anal crônica é um problema funcional e isquêmico. O cerne da questão é a hipertonia do esfíncter anal interno, que aumenta a pressão de repouso, reduz a perfusão local e impede a cicatrização. Assim, o pulo do gato no manejo é reduzir essa pressão de forma definitiva e controlada. A esfincterotomia lateral interna (ELI) promove relaxamento do esfíncter interno, melhora o fluxo sanguíneo na linha pectínea e permite a cicatrização da fissura crônica. Em pacientes com a tríade — fissura crônica, plicoma (sentinel) e papila anal hipertrofiada — a ELI é o procedimento de eleição; ela pode ser associada à fissurectomia ou à excisão do plicoma quando esse provoca sintoma local, mas a remoção isolada do plicoma ou da papila não resolve a causa fisiopatológica. Atenção: técnicas que agridem o esfíncter externo ou que fazem incisão em local inadequado aumentam o risco de incontinência. Por isso, a abordagem lateral interna, sempre preservando o esfíncter externo e respeitando limites anatômicos, é a mais segura e eficaz para fissura crônica sintomática e com sinais de cronicidade.

Alternativa A: INCORRETA. "Esfincterotomia anal medial externa" é uma expressão confusa e, na prática, representa uma técnica inadequada. Não existe indicação para uma "esfincterotomia medial externa" na fissura crônica: incidir medialmente e externamente poderá lesar estruturas equivocadas, não tratar a hipertonia do esfíncter interno e elevar o risco de complicações, especialmente incontinência. O que importa é realizar o corte controlado do músculo do esfíncter interno em região lateral, não uma incisão externa medial.

Alternativa B: INCORRETA. "Fissurectomia" (remoção da fissura e desbridamento dos bordos) pode ser útil como complemento quando há tecido fibroso ou para facilitar a cicatrização, mas isoladamente tem taxas de recidiva e cicatrização inferiores à esfincterotomia lateral interna. Sozinha não corrige a hipertonia do esfíncter interno, que é o determinante fisiopatológico da cronicidade, por isso não é a cirurgia de escolha quando há a tríade.

Alternativa C: CORRETA. "Esfincterotomia anal lateral interna" é o tratamento cirúrgico de referência para fissura anal crônica com tríade. A ELI diminui a pressão de repouso do canal anal, melhora a perfusão local e permite cicatrização consistente da fissura. Quando indicado, pode ser associada à excisão do plicoma sintomático, mas a ELI é o procedimento-chave que resolve a causa principal e apresenta as melhores taxas de cura com aceitável perfil de segurança quando bem executada.

Alternativa D: INCORRETA. "Papilectomia" (remoção da papila anal hipertrofiada) trata um achado da tríade, mas é insuficiente para resolver a fissura crônica porque não atua na hipertonia esfinteriana. Pode até aliviar algum desconforto, porém sem tratamento do esfíncter a fissura tende a persistir ou recidivar. Além disso, a ressecção isolada pode resultar em dor pós‑operatória prolongada e risco de cicatrização problemática.

Alternativa E: INCORRETA. "Esfincterotomia anal externa" também é um termo impreciso e, se interpretado como incisão do complexo esfinteriano externo, estaria errado: o alvo terapêutico é o esfíncter interno. Lesar ou cortar o esfíncter externo é desaconselhável, pois aumenta muito o risco de incontinência fecal. A abordagem segura e eficaz é a esfincterotomia lateral interna, e não qualquer técnica externa sobre o esfíncter.

Resposta: Alternativa C