Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a topografia da lesão e o alvo imunológico. No pênfigo foliáceo (incluindo a forma endêmica, o chamado "fogo selvagem") autoanticorpos IgG atacam desmogleína-1, proteína desmossomal predominante nas camadas mais superficiais da epiderme. Isso leva a uma acantólise superficial, no nível do estrato granuloso, produzindo bolhas frouxas que se rompem facilmente e deixam erosões crostosas. Clinicamente, predomina em áreas seborréicas (face, couro cabeludo, tronco superior), costuma poupar as mucosas e frequentemente cursa com sensação de queimação mais do que prurido intenso. A epidemiologia rural e o início em jovens/adultos jovens ajudam a pensar na forma endêmica. Para fechar o diagnóstico: biópsia para histologia (acantólise superficial) e imunofluorescência direta com padrão em rede (deposição intercelular de IgG e C3) — esse é o combo que bate com o quadro descrito.

Alternativa A: INCORRETA. O pênfigo vulgar também dá bolhas flácidas e acantólise, mas o detalhe é que o alvo são as desmogleínas (principalmente desmogleína-3) nas camadas mais profundas do epitélio, com clivagem suprabasal. Clinicamente costuma haver acometimento de mucosas (úlceras orais frequentes) e as bolhas podem ser mais extensas. No caso apresentado há predomínio de face/tronco e ausência de queixa mucosa — isso favorece foliáceo, não vulgar.

Alternativa B: INCORRETA. O penfigoide bolhoso é doença subepidérmica típica de pacientes mais velhos, com bolhas tensas, prurido marcante e tendência a não romper tão fácil (formam bolhas íntegros). Imunofluorescência mostra depósito linear de IgG e C3 na membrana basal — padrão bem distinto do pênfigo. A idade jovem, as bolhas frágeis que se rompem e a distribuição descrita não combinam com penfigoide bolhoso.

Alternativa C: CORRETA. É justamente o pênfigo foliáceo endêmico: acometimento de jovens em áreas rurais, lesões nas áreas seborréicas (face, tronco superior), bolhas superficiais que se rompem com facilidade formando erosões e crostas, sensação de queimação, mucosas habitualmente poupadas. A fisiopatologia (anticorpos anti-desmogleína-1, acantólise no estrato granuloso e padrão em rede na imunofluorescência) explica perfeitamente o quadro clínico.

Alternativa D: INCORRETA. O penfigoide cicatricial (mucous membrane pemphigoid) envolve principalmente mucosas e pode levar a cicatrizes (p.ex. simbléfaro nos olhos), com bolhas subepidérmicas e risco de fibrose — quadro bem diferente do descrito, que tem predomínio cutâneo sem relato de lesões mucosas e com bolhas muito frágeis.

Resposta: Alternativa C