QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por cálculos biliares. Neste caso, temos uma paciente idosa com comorbidades importantes. Possivelmente, devido ao contexto clínico (idade e antecedentes) foi optado por tratamento inicial conservador, porém a paciente não respondeu ao tratamento inicial e evolui com choque séptico. Não há dúvidas de que estamos diante de uma colecistite grave, mas antes de irmos às alternativas, vamos relembrar os critérios de Tokyo quanto à gravidade:

• Grau I (Leve): Colecistite aguda que não atende aos critérios de gravidade grau II ou III.
• Grau II (Moderada): Colecistite aguda associada a qualquer um dos seguintes sinais de gravidade:
• Leucocitose > 18.000/mm³
• Massa inflamatória local
• Colecistite prolongada (> 72 horas)
• Grau III (Grave): Colecistite aguda associada a disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:
• Cardiovascular: hipotensão que requer tratamento com drogas vasoativas
• Neurológico: alteração do estado mental
• Respiratório: PaO₂/FiO₂ < 300
• Renal: oligúria, creatinina > 2,0 mg/dL
• Hepático: INR > 1,5
• Hematológico: plaquetas < 100.000/mm³

Manejo com base na gravidade:

• Grau I (Leve): Tratamento conservador com antibióticos e cirurgia eletiva (colecistectomia) geralmente é suficiente.
• Grau II (Moderada): Tratamento antibiótico e colecistectomia o mais cedo possível.
• Grau III (Grave): Requer suporte intensivo e antibióticos de amplo espectro. A drenagem percutânea da vesícula biliar pode ser indicada inicialmente. A colecistectomia geralmente é adiada até estabilização do paciente.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. Para uma paciente idosa com piora da função renal e respiratória e necessidade de drogas vasoativas, a cirurgia, aberta ou videolaparoscópica, pode ser arriscada devido ao estado crítico da paciente.

Alternativa B: CORRETA. A colecistostomia percutânea é um procedimento que alivia a obstrução da vesícula biliar e que, apesar de não resolver completamente o problema, tem indicação na colecistite aguda grave enquanto se espera melhora clínica que possibiite o tratamento definitivo (colecistectomia).

Alternativa C: INCORRETA. A colecistectomia videolaparoscópica é o padrão-ouro para o tratamento de colecistite aguda, mas em pacientes críticos e instáveis (Tokyo III), como no caso descrito, o risco é alto.

Alternativa D: INCORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com passagem de prótese é indicada principalmente para manejo de obstruções biliares decorrentes de cálculos no ducto biliar comum ou estenoses. No contexto de uma colecistite aguda sem evidência de coledocolitíase, a CPRE não é a intervenção primária adequada.

Resposta: ANULADA.

Nota: a alternativa correta seria a alternativa B.