Dica do autor: O hematoma da bainha dos retos é um quadro agudo de sangramento da musculatura reto abdominal e/ou dos vasos epigástricos dentro da bainha dos retos. O pulo do gato é reconhecer o contexto: paciente idosa, em uso de anticoagulante oral, com episódio desencadeante (tosse), dor abdominal súbita e massa abdominal lateralizada que não atravessa a linha média. A perda sanguínea pode ser volumosa levando a hipotensão e anemia aguda; o INR elevado confirma predisposição ao sangramento. No exame físico, sinais como o sinal de Fothergill (massa que permanece palpável quando o paciente contrai o reto abdominal) e o teste de Carnett (a dor permanece ou aumenta ao contrair a parede abdominal) orientam para origem na parede abdominal e não intrabdominal. A imagem é o que vai fechar o diagnóstico: ultrassonografia pode identificar coleção, mas a tomografia abdominal (idealmente com contraste arterial) é mais sensível para delimitar extensão e verificar extravasamento ativo. Tratamento inicial é suporte hemodinâmico, correção da coagulopatia (reversão de anticoagulação com vitamina K e fatores/produtos conforme necessidade), transfusão se indicado e, em casos com sangramento ativo ou falha do tratamento conservador, embolização arterial ou intervenção cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. Uma neoplasia de cólon abscedida costuma ter história mais subaguda ou crônica, febre, leucocitose mais acentuada e sinais de processo infeccioso; além disso a massa geralmente está relacionada ao conteúdo intestinal, pode se mover ou apresentar sinais de peritonite se perfurada. Não explicaria uma queda aguda e dramática da hemoglobina imediatamente após um acesso de tosse nem um INR muito alto como fator precipitante do quadro hemorrágico.

Alternativa B: CORRETA. O conjunto clínico é clássico para hematoma da bainha dos retos: paciente anticoagulada, crise de tosse, dor súbita, massa unilateral que não cruza a linha média, sinais de hipovolemia e anemia aguda, além de INR muito elevado. Os achados do exame (massa fixa à parede, dor localizada) e os fatores de risco tornam essa a hipótese mais provável. O manejo inicial é reversão da anticoagulação, reanimação volêmica/transfusional e avaliação por imagem para decidir embolização versus cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor desmoide é lesão fibroproliferativa de crescimento lento; embora possam formar massas na parede abdominal, não se apresentam de forma tão aguda nem costumam provocar perda sanguínea maciça e choque. A ideia de “abscedido” também não bate com a história de início súbito atrelada a esforço respiratório e coagulopatia.

Alternativa D: INCORRETA. Hérnia de Spiegel (na linha semilunar) pode causar dor e massa lateral inferior, mas raramente leva a anemia grave ou choque agudo. Além disso a hérnia frequentemente se relaciona a sinal de abaulamento que pode variar com manobras de esforço e costuma ter história prévia; não explicaria a queda aguda da hemoglobina associada a INR muito alto.

Resposta: Alternativa B