Dica do autor: O quadro descrito indica obstrução biliar ao nível hilar: dilatação das vias intra-hepáticas que se estende até a região do hilo, com ductos hepáticos, comum e colédoco de calibre normal. Na prática clínica, isso sugere um ponto de obstrução proximal (confluência dos ductos hepáticos), cenário clássico em colangiocarcinoma hiliar ou outras lesões supraductais. Numa suspeita de colangite associada a obstrução hilar, o objetivo imediato é descomprimir o sistema biliar para controlar a infecção e evitar sepse. O pulo do gato é reconhecer que nem toda via de acesso funciona igual: a drenagem endoscópica via CPRE costuma ser excelente para obstruções distais ou médias do colédoco, mas tem limitações para lesões na confluência hiliar; nesses casos a punção trans-hepática percutânea permite cateterizar e drenar diretamente os segmentos dilatados, oferecendo maior chance de sucesso imediato. A colecistostomia pode ser útil quando a colecistite aguda ou obstrução é transmitida ao lúmen vesicular e quando há comunicação funcional pelo ducto cístico, mas é uma solução limitada para obstrução proximal. Já a anastomose intra-hepática (procedimento cirúrgico) não é procedimento de primeira linha em paciente séptico/instável — é opção para tratamento definitivo em centros especializados, após estabilização e planejamento.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistostomia percutânea pode descomprimir o sistema biliar se houver drenagem do fígado para a vesícula via ducto cístico (ou quando a vesícula está distendida e comunicante). Porém, em obstrução hilar com dilatação intra-hepática e ductos extra-hepáticos normais, a colecistostomia frequentemente não resolve a obstrução proximal, sendo medida paliativa e ineficaz para descompressão dos segmentos hepáticos afetados na maioria dos casos.

Alternativa B: CORRETA. A punção transparietal (drenagem biliar percutânea trans-hepática) é a conduta indicada para descompressão em obstrução hilar que causa dilatação intra-hepática, especialmente quando a terapia endoscópica tem baixa probabilidade de sucesso. Permite acesso direto aos ductos intra-hepáticos, colocação de cateteres de drenagem ou stents e controle rápido da colangite. É a opção de escolha em situações de obstrução proximal ou quando a CPRE não consegue alcançar ou drenar adequadamente os segmentos afetados.

Alternativa C: INCORRETA. A drenagem endoscópica (CPRE com colocação de stent) é primeira escolha para muitas obstruções biliares, sobretudo distais. Entretanto, em estenoses hilares que envolvem a confluência dos ductos hepáticos, a técnica endoscópica frequentemente não permite drenagem completa dos segmentos hepáticos e tem maior taxa de falha. Por isso, não é a melhor opção inicial neste cenário específico.

Alternativa D: INCORRETA. A anastomose intra-hepática é procedimento cirúrgico reconstrutivo (ou drenagem cirúrgica) que pode ser considerada para tratamento definitivo em casos selecionados, mas não é indicado como medida de emergência para descompressão em colangite aguda. Em fase aguda, o foco é drenagem percutânea ou endoscópica rápida; cirurgia definitiva só após estabilização e planejamento.

Resposta: Alternativa B