Dica do autor: O que faz o pulo do gato aqui é reconhecer que temos uma obstrução biliar crônica por cálculo volumoso no terço distal do colédoco, com dilatação franca do canal (3 cm) e vesícula escleroatrófica — cenário clássico de coledocolitíase difícil, em paciente idosa e com comorbidades. Em linhas gerais, quando o cálculo é muito grande ou impactado distalmente, a extração endoscópica isolada costuma falhar ou exigir métodos avançados (litotripsia intraductal, colangioscopia, etc.). Nesses casos, a solução cirúrgica que estabelece drenagem definitiva do sistema biliar — associada à colecistectomia por doença vesicular crônica — é a melhor escolha. A anastomose coledocoduodenal (ou outra derivação biliodigestiva) cria um caminho de baixa resistência para escoamento da bile, resolve a obstrução e evita recorrência imediata. Fique ligado: não é questão de fazer o procedimento menos invasivo a todo custo; é escolher o procedimento com maior chance de resolver o problema definitivamente e com segurança para esse paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A ERCP com papilotomia é indicada para muitos casos de coledocolitíase, mas quando o cálculo é muito volumoso (aqui temos enormes elementos no terço distal) a extração endoscópica simples tende a falhar. Técnicas adicionais (litotripsia mecânica, electro-hidráulica ou laser) e colangioscopia podem resolver, mas não estão contempladas na alternativa. Além disso, a vesícula escleroatrófica e o calibre do colédoco (30 mm) favorecem solução cirúrgica definitiva. Assim, ERCP+papilotomia isolada não é a melhor conduta para este caso.

Alternativa B: CORRETA. Colecistectomia associada à anastomose coledocoduodenal é a conduta mais adequada aqui: remove-se a vesícula doente e se faz uma derivação biliodigestiva que drena definitivamente o colédoco dilatado e acometido por cálculo grande, evitando tentativas repetidas de extração e recorrência precoce. Em paciente idosa com ducto muito dilatado e cálculo impactado distalmente, a derivação é bem aceita como solução eficaz e de menor morbidade a longo prazo do que procedimentos sucessivos falhos.

Alternativa C: INCORRETA. Duodenopancreatectomia cefálica (Whipple) é procedimento reservado para neoplasias periampulares ou do pâncreas cabeça. É desproporcional e com morbidade muito maior para tratar coledocolitíase benigna. Não há sinais sugestivos de tumor no enunciado; portanto essa opção está fora de propósito.

Alternativa D: INCORRETA. Papilotomia endoscópica seguida de colecistectomia laparoscópica é estratégia razoável em casos em que a ERCP consegue remover os cálculos e a colecistectomia é indicada em seguida. Aqui, porém, o cálculo é grande e o colédoco muito dilatado, e a vesícula escleroatrófica torna a colecistectomia laparoscópica tecnicamente difícil e de risco aumentado de lesão biliar. Logo, essa sequência não é a melhor escolha inicial para garantia de resolução definitiva.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistectomia a céu aberto com drenagem por dreno de Kehr (t-tube) pode ser utilizada como medida temporária ou quando se faz colédocolitotomia com drenagem externa; contudo, em cálculo gigante impactado distalmente essa tática pode não resolver a obstrução definitiva e expõe o paciente a manejo prolongado com dreno. É uma opção paliativa/temporária, não a melhor conduta definitiva para este quadro.

Resposta: Alternativa B