Dica do autor: Sangramento vaginal após a menopausa é sempre um sinal de alerta: a regra prática é que todo sangramento pós‑menopausa deve ser investigado para excluir neoplasia endometrial antes de qualquer conduta terapêutica definitiva. O objetivo inicial é estabelecer a origem do sangramento (endométrio versus colo versus outras causas), usando anamnese dirigida, exame físico, exame especular e amostragem do endométrio. A biópsia endometrial em consultório é o passo diagnóstico mais direto e de alto rendimento para rastrear carcinoma endometrial em mulheres com sangramento pós‑menopausa; se a amostra for insuficiente ou discordante com a imagem, deve‑se realizar histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida. A ultrassonografia transvaginal é um exame complementar útil — um endométrio ≤ 4–5 mm torna câncer improvável, mas não elimina a necessidade de investigação quando há sangramento. Outras opções como DIU de levonorgestrel, hormonoterapia combinada, conização ou histerectomia podem ter papel terapêutico em situações específicas, mas jamais antes de excluir malignidade; portanto, o pulo do gato é bater o olho e saber que o primeiro passo é a amostragem endometrial.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia total abdominal é uma cirurgia definitiva e indicada quando há diagnóstico confirmado de doença que justifique ressecção (por exemplo, câncer endometrial, miomatose sintomática refratária, sangramento intratável após falha de terapias conservadoras). No cenário apresentado ainda não há diagnóstico histológico: operar sem biópsia seria excessivo e expõe a paciente a riscos desnecessários. Primeiro investiga‑se; só depois se indica tratamento cirúrgico, se necessário.

Alternativa B: INCORRETA. O DIU de levonorgestrel é muito útil para controle de sangramento uterino anormal e para hiperplasia endometrial sem atipia, mas não é a escolha inicial diante de sangramento pós‑menopausa de causa indeterminada. Antes de instituir terapia progestagênica intrauterina é imprescindível excluir neoplasia endometrial, pois o dispositivo poderia mascarar achados e atrasar o diagnóstico. Além disso, em sangramentos pós‑menopausa a avaliação histológica é prioritária.

Alternativa C: CORRETA. Realizar biópsia endometrial é a conduta indicada no primeiro atendimento para investigação de sangramento pós‑menopausa. A biópsia em consultório tem boa sensibilidade para detecção de carcinoma endometrial e permite definir diagnóstico (carcinoma, hiperplasia com/sem atipia, atrofia endometrial, pólipo, etc.). Se a amostra for insuficiente ou houver discrepância com imagem (ex.: endométrio espessado na TVUS), procede‑se à histeroscopia com biópsia dirigida. No fim das contas, é ação rápida, de baixo risco e que orienta todas as decisões subsequentes.

Alternativa D: INCORRETA. Conização cervical destina‑se à investigação ou tratamento de lesões cervicales intraepiteliais ou suspeita de câncer cervical quando há alterações citológicas/colposcópicas. No contexto desta paciente, o quadro é de sangramento uterino pós‑menopausa com útero aumentado (possivelmente miomatose) — a preocupação principal é o endométrio. Conização não esclarece a suspeita endometrial e, portanto, não é a conduta apropriada como primeiro passo.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever terapia hormonal combinada sem investigação é inadequado e potencialmente perigoso: estrogênio pode estimular o endométrio e mascarar ou agravar uma neoplasia pré‑existente. Terapia hormonal só é considerada depois de avaliação cuidadosa e, no caso de suspeita ou confirmação de patologia endometrial, pode ser contraindicada ou exigirá estratégias específicas. Ou seja: não trate antes de diagnosticar.

Resposta: Alternativa C