Dica do autor: A presença de calcitonina elevada em paciente com nódulo tireoidiano é o sinal mais sensível e específico de carcinoma medular da tireoide (CMT), tumor de origem nas células C (parafoliculares). O CMT costuma infiltrar cedo o parênquima e disseminar aos linfonodos do compartimento central (esvaziamento cervical mediano/nível VI), por isso o tratamento com intenção curativa é cirúrgico e deve ser realizado por tireoidectomia total associada ao esvaziamento central quando houver suspeita ou confirmação pré-operatória. Antes de qualquer procedimento definitivo em pacientes com suspeita de síndromes associadas (MEN2), é imprescindível investigar feocromocitoma, porque sua manipulação não reconhecida pode levar a crises hipertensivas durante cirurgia. Entretanto, se a investigação bioquímica e de imagem não sugere feocromocitoma funcional, não há indicação de adrenalectomia profilática. Hiperparatireoidismo secundário às formas familiares (MEN2A) existe, mas paratireoidectomia só se faz quando há doença paratireoidiana documentada. No fim das contas, o pulo do gato é bater o olho no aumento da calcitonina e lembrar: CMT = tireoidectomia total + esvaziamento central (mínimo), com triagem de feocromocitoma antes de operar.

Alternativa A: INCORRETA. Paratireoidectomia total com autotransplante não faz sentido aqui. O carcinoma medular não é tratado com remoção das paratireoides. Paratireoidectomia é indicada apenas em doença paratireoidiana comprovada (hiperparatireoidismo primário), que pode coexistir nas formas familiares MEN2A, mas não há dados de hiperparatireoidismo neste caso (calcemia normal e nenhum sintoma). Fazer paratireoidectomia profilática sem confirmação seria desnecessário e prejudicial.

Alternativa B: CORRETA. Tireoidectomia total com esvaziamento cervical mediano é a conduta adequada para tratamento do carcinoma medular suspeito por calcitonina elevada e nódulo de 2,4 cm. O CMT tende a metastizar precocemente para linfonodos centrais, portanto a tireoidectomia total mais esvaziamento central (nível VI) é o padrão para tentar cura locorregional. Antes da operação, a triagem para feocromocitoma (catecolaminas plasmáticas/urinárias ou metanefrinas) deve ser confirmada para evitar operar a tireoide com um feocromocitoma não tratado — aqui as catecolaminas estão normais, então não há necessidade de adrenalectomia prévia.

Alternativa C: INCORRETA. Supra-adrenalectomia direita por vídeolaparoscopia só estaria indicada se o nódulo adrenal de 1 cm fosse um feocromocitoma funcional ou tivesse características suspeitas. No caso apresentado as dosagens de catecolaminas séricas e urinárias foram normais e o nódulo é pequeno — parece um incidentaloma não funcionante. Em pacientes com suspeita de síndrome MEN2, obviamente fique ligado: se houvesse achado bioquímico positivo ou sinais clínicos de feocromocitoma, a adrenalectomia (geralmente antes da tireoidectomia) seria necessária. Mas aqui não é o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatectomia corpo-caudal com inventário exaustivo da cavidade não é indicada. Tumores neuroendócrinos pancreáticos fazem parte de outras síndromes (como MEN1), não do contexto típico do carcinoma medular da tireoide/MEN2. Não existe indicação de ressecar pâncreas com base em calcitonina elevada, e uma cirurgia tão ampla seria desproporcional e arriscada sem evidência de lesão pancreática funcional.

Resposta: Alternativa B