Dica do autor: Em hipertensão associada ao diabetes na prática clínica o foco é controlar pressão arterial de forma adequada porque o benefício cardiovascular e renal depende mais do nível pressórico alcançado do que da classe farmacológica isoladamente. Em pacientes idosos, a meta precisa ser individualizada — alguém com diabetes é considerado de alto risco cardiovascular, então metas mais rigorosas são desejáveis se houver tolerância. O passo a passo lógico é: confirmar adesão e medidas não farmacológicas, otimizar a dose do anti-hipertensivo atual até a dose eficaz e segura, monitorizar função renal e potássio após ajuste, e só pensar em trocar de classe se houver efeitos adversos (tosse, angioedema) ou falha terapêutica apesar de doses adequadas. Exames fora do consultório (MAPA/AMPA) são úteis quando existe suspeita de hipertensão do avental branco ou discordância entre consultório e clínica domiciliar, mas não substituem o manejo farmacológico quando o paciente está em alto risco e com pressão limítrofe que não atinge a meta.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar enalapril por candesartan apenas com o objetivo de “melhorar resultados” não é a conduta padrão. ARBs e IECA têm perfis de eficácia semelhantes na redução de eventos quando comparados em pacientes sem intolerância; a troca é indicada quando há intolência ao IECA (tosse persistente, angioedema) ou reação adversa. Aqui não há relato de efeitos colaterais e a terapia não foi otimizada em dose, por isso a próxima etapa lógica é aumentar a dose do IECA antes de trocar de classe.

Alternativa B: CORRETA. Aumentar enalapril para 20 mg/dia é a conduta mais sensata: a pressão de 140/90 mmHg em um paciente diabético idoso ainda é considerada subótima para alguém com risco cardiovascular aumentado, e enalapril em 10 mg pode não ser a dose eficaz máxima. Otimizar a dose do fármaco atual é recomendado antes de trocar de classe. Após aumento, é obrigatório reavaliar adesão, monitorizar creatinina e potássio em 1–2 semanas e verificar efeitos colaterais. Se a pressão permanecer acima da meta com dose máxima tolerada, aí sim pensar em associação terapêutica ou troca estratégica.

Alternativa C: INCORRETA. Manter a dose e apenas reavaliar em 2 meses é passivo demais neste cenário de alto risco. Nesse intervalo o paciente ficaria com pressão possivelmente acima da meta, aumentando o risco cardiovascular. A não ser que haja dúvida sobre adesão ou risco de hipotensão, o ideal é otimizar a dose agora e acompanhar de forma ativa.

Alternativa D: INCORRETA. Avaliar hipertensão do avental branco com MAPA é uma opção quando há suspeita de que a medida em consultório esteja falsamente elevada e exista discordância entre episódios; porém, neste paciente diabético e idoso com PA limítrofe, a prioridade é otimizar a terapia farmacológica. MAPA pode ser pedido se houver suspeita clara de white coat ou antes de iniciar uma medicação que não se deseja usar desnecessariamente, mas não substitui o ajuste de dose em alguém de alto risco com controle insuficiente.

Resposta: Alternativa B