Dica do autor: Hematêmese significativa é sangue vomitado proveniente do trato gastrointestinal superior. Na prática clínica, o pulo do gato é reconhecer que, embora existam várias causas, a mais frequente e a que costuma provocar sangramento volumoso é a doença ulcerosa péptica — principalmente úlceras gástricas e duodenais. Fatores de risco clássicos incluem infecção por Helicobacter pylori, uso de anti-inflamatórios não esteroidais e tabagismo crônico, que prejudica a cicatrização mucosa e aumenta a chance de complicações. Ao avaliar um paciente, além de estabilizar via ABC (via aérea, ventilação, circulação), é importante levantar história de vômitos prévios, sinais de doença hepática, consumo de AINEs ou álcool e comorbidades. Endoscopia digestiva alta é o exame diagnóstico e terapêutico de escolha para identificar a fonte e controlar o sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Mallory–Weiss causa lacerações mucosas na junção esofagogástrica após esforços intensos de vômito ou ânsia; o quadro costuma ser precedido por episódios de vômito ou retching e o sangramento é muitas vezes autolimitado e de menor volume. Sem história de vômito vigoroso imediato antes da hematêmese, essa hipótese perde força. Portanto, em um tabagista com hematêmese significativa e sem relato clássico de esforços vomitivos prévios, Mallory–Weiss é menos provável como principal causa.

Alternativa B: INCORRETA. Esofagite de refluxo pode provocar erosões e, raramente, sangramento esofágico, mas tipicamente não leva a hematêmese volumosa. Além disso, os sintomas prévios costumam ser pirose e regurgitação ácida. Em termos de frequência e gravidade do sangramento, esofagite ocupa papel secundário frente às úlceras pépticas.

Alternativa C: INCORRETA. Varizes esofágicas são causa clássica de hematêmese maciça, porém requerem contexto de hipertensão portal e doença hepática crônica (icterícia, ascite, antecedentes de hepatopatia ou consumo crônico de álcool). Tabagismo isolado não é fator etiológico para varizes. Na ausência de sinais clínicos de cirrose ou história sugestiva, varizes ficam menos prováveis como causa principal.

Alternativa D: CORRETA. Úlcera péptica é a causa mais comum de sangramento digestivo alto significativo na maioria das séries e é compatível com um paciente tabagista de longa data, visto que o tabaco aumenta risco de úlceras e complica a cicatrização. Clínico geralmente apresenta dor epigástrica prévia em alguns casos, mas pode debandar com hematêmese maciça como primeira manifestação. A endoscopia confirma e possibilita tratamento endoscópico (injeção, hemoclips, termoagulação) e o manejo inclui reanimação volêmica, bloqueio da secreção ácida e erradicação de Helicobacter quando presente.

Resposta: Alternativa D