Dica do autor: Em pacientes com imunossupressão avançada por HIV (CD4 muito baixo, geralmente <50 células/mm3) a causa mais comum de perda visual progressiva, acompanhado de fotofobia e sintomas subagudos, é a retinite por citomegalovírus (CMV). O pulo do gato é lembrar que a retinite por CMV costuma ser insidiosa, progressiva ao longo de dias a semanas, associada a hemorragias retinianas e necrose em “pizza‑pie” no fundo de olho; frequentemente aparece com sintomas sistêmicos de doença avançada por HIV. O diagnóstico é clínico + exame de fundo de olho realizado por oftalmologista; o tratamento é antiviral específico (ganciclovir/valganciclovir sistêmico e/ou injeção intravítrea), seguido por início ou otimização da terapia antirretroviral com monitorização pela possibilidade de uveíte de reconstituição imune. Em resumo: paciente com CD4 muito baixo, quadro subagudo de perda visual e fotofobia — pense CMV em primeiro lugar.

Alternativa A: INCORRETA. Oclusão de veia central da retina provoca geralmente perda visual súbita e indolor, frequentemente associada a fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, hipercoagulabilidade). No exame de fundoscopia observa‑se edema de retina difuso e “trombose” venosa com hemorragias em quadrantes; o contexto clínico de febre, diarreia e sinais de infecção sistêmica não é típico. Além disso, a evolução costuma ser aguda e não subaguda ao longo de 2 semanas com sinais constitucionais da AIDS, como no caso.

Alternativa B: INCORRETA. Herpes‑zóster oftálmico caracteriza‑se por dor intensa, lesões cutâneas em dermatomo trigeminal (pálpebra e face), e pode causar conjuntivite, ceratite e uveíte. Costuma ser muito doloroso e com surto cutâneo evidente; o quadro da questão não descreve lesões dermatológicas nem dor neuropática marcada. Pode haver comprometimento ocular em imunossuprimidos, mas a apresentação clássica aqui aponta mais para retinite por CMV.

Alternativa C: CORRETA. Citomegalovirose (retinite por CMV) é a primeira hipótese em paciente com AIDS avançada (CD4 muito baixo), com perda visual progressiva e fotofobia subaguda. É a causa mais frequente de retinite em pacientes com CD4 <50 e costuma apresentar achados característicos no fundo de olho (hemorragias, necrose retiniana em “pizza‑pie” e exsudatos). O tratamento antiviral imediato é essencial para preservar visão.

Alternativa D: INCORRETA. Toxoplasmose retiniana pode ocorrer em imunossuprimidos e provoca retinite necrosante focal com manchas brancas e inflamação vitreorretiniana, frequentemente dolorosa à mobilização ocular e podendo coexistir com sinais neurológicos cerebrais. Normalmente é mais frequentemente associada a lesões focais e costuma ocorrer com CD4 <100, mas o padrão subagudo com sintomas sistêmicos generalizados e a tipicidade epidemiológica favorecem mais CMV neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Glaucoma agudo de ângulo fechado cursa com dor ocular intensa, hiperemia conjuntival, visão embaçada, halos ao redor das luzes, náuseas/vômitos e olho duro à palpação; é um quadro agudo e muito sintomático localmente. A presença de febre, diarreia e curso subagudo de 2 semanas não é compatível com glaucoma agudo, que é emergência oftalmológica de instalação súbita.

Resposta: Alternativa C