Nível de dificuldade: moderada.
Dica do professor: Temos um paciente portador de diabetes mellitus tipo 1 cursando com acidose metabólica e hiperglicemia. Sendo assim, temos provavelmente um caso de cetoacidose diabética. Esses pacientes costumam chegar a emergência muito depletados de volume devido vômitos, inapetência e poliúria pela glicosúria, por isso o primeiro passo é iniciar uma hidratação venosa vigorosa. A gênese da cetoacidose diabética é deficiência de insulina, por isso é necessário iniciar insulina venosa em bomba de infusão para corrigir essa complicação. No entanto, a insulina ativa a bomba Na+/K+ ATPase provocando um desvio de potássio para dentro da célula. Além disso, é comum que esses pacientes estejam depletados de potássio devido aos vômitos e perda de sais de potássio (cetoácidos ligados ao potássio) pela urina. Dessa forma, há um risco muito grande do paciente desenvolver hipocalemia ao inciar a insulina venosa. Antes devemos olhar os níveis de potássio no sangue. Se o potássio estiver 5,3 então pode iniciar a insulina sem a reposição de potássio. Em todos os casos, é necessário monitorar o nível sérico desse íon durante o tratamento com insulina venosa.
Alternativa A: INCORRETA. O bicarbonato de sódio só deve ser administrado se houver uma acidemia com pH 6,90 e risco de alcalose metabólica iatrogênica após o tratamento da cetoacidose.
Alternativa B: INCORRETA. Mesma justificativa da alternativa A.
Alternativa C: INCORRETA. Mesma justificativa da alternativa A.
Alternativa D: CORRETA. O potássio do paciente está em 3,7 mEq/L. Portanto, está correto iniciar insulina venosa concomitante a reposição de potássio.
Alternativa E: INCORRETA. A hiperglicemia leva a um desvio da água do intracelular para o extracelular. O resultado é uma diluição do sódio no extracelular. Com o tratamento da hiperglicemia essa hiponatremia irá se resolver. Para efeito prático, o médico pode somar 1,6 a 2,0 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicemia acima de 100 mg/dL. Portanto, ao corrigir a hiperglicemia, o sódio do paciente irá se normalizar. Além disso, a salina hipertônica só estará indicada em pacientes com hiponatremia na presença de sintomas neurológicos atribuídos a hiponatremia.

Resposta correta, letra D.