Dica do autor: A paciente tem quadro típico de amenorreia hipogonadotrófica funcional, associada a baixo peso e exercício físico intenso. O pulo do gato aqui é lembrar que a secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo é extremamente sensível ao balanço energético: quando há déficit calórico, estresse físico/psicológico ou baixo percentual de gordura corporal, ocorre supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O resultado é queda de FSH e LH, com subsequente redução da síntese de estradiol pelos ovários. Clinicamente isso se reflete em desenvolvimento mamário incompleto (estágio II de Tanner) por falta de estímulo estrogênico suficiente, enquanto os pelos pubianos/axilares podem estar mais avançados (estágio IV) porque dependem primariamente de andrógenos adrenais (adrenarca), que costumam estar preservados. TSH e prolactina normalmente estão dentro da faixa, a não ser que haja outra doença concomitante (ex.: hipotireoidismo primário ou macroprolactinoma). Testosterona sérica também costuma estar normal, e não há sinais de virilização no exame físico. No fim das contas: amenorreia por exercício/low weight → FSH baixo, LH baixo, estradiol baixo; TSH e prolactina normais; testosterona normal.

Alternativa A: CORRETA. Corresponde exatamente ao padrão esperado na amenorreia hipogonadotrófica funcional por déficit energético/excesso de exercício: redução da liberação de GnRH leva a FSH e LH baixos e, por consequência, estradiol baixo. TSH e prolactina habitualmente normais e ausência de sinais de hiperandrogenismo condiz com testosterona normal.

Alternativa B: INCORRETA. A única diferença para a A é prolactina alta. Hiperprolactinemia causa amenorreia por inibição da liberação de GnRH e tipicamente estaria associada a sinais como galactorreia (nem sempre presentes) e alteração que justificaria investigar hipófise; além disso, prolactina elevada exigiria investigação adicional (RM de sela túrcica) e não é a explicação mais compatível com atleta magra sem outros sinais.

Alternativa C: INCORRETA. FSH e LH normais com estradiol baixo não fazem sentido fisiologicamente: se o estradiol está baixo por falha ovariana, esperaríamos aumento de FSH/LH por perda do feedback negativo (falha ovariana primária). Além disso, testosterona elevada sugeriria quadro de hiperandrogenismo (ex.: SOP), que geralmente cursa com obesidade relativa, hirsutismo/virilização e padrão hormonal distinto (às vezes LH > FSH), não compatível com o exame físico descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Valores normais de FSH, LH e estradiol não explicariam a amenorreia primária nem o desenvolvimento mamário incompleto (estágio II), já que ciclos menstruais e maturação mamária dependem de níveis estrogênicos adequados. Essa alternativa ignoraria o efeito do baixo IMC e exercício sobre o eixo.

Alternativa E: INCORRETA. FSH e LH altos com estradiol baixo indicam insuficiência ovariana primária (falha ovariana precoce), que é rara em adolescentes e frequentemente associada a caráteres clínicos diferentes (p.ex. amenorreia com desenvolvimento puberal incompleto, mas com hipogonadismo hipergonadotrófico). No caso apresentado, a história de atleta magra e o padrão de pelos e mamas são muito mais sugestivos de amenorreia hipogonadotrófica funcional.

Resposta: Alternativa A