Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clínico clássico de hipotireoidismo numa paciente em uso crônico de lítio. O lítio interfere na função tireoidiana em vários níveis — diminui a liberação de hormônio tireoidiano e pode precipitar doença tireoidiana autoimune em indivíduos susceptíveis — o que leva a redução do metabolismo: fadiga, bradicardia, ganho de peso, pele seca e edema não depressível (mixedema). No coração, o hipotireoidismo pode provocar bulhas hipofonéticas por derrame pericárdico discreto e baixo potencial nas derivações do ECG (QRS de baixa voltagem), além de bradicardia sinusal e alterações da repolarização. Na prática, diante de fadiga, edema sem cacifo, bulhas fracas e bradicardia em paciente em uso de lítio, o caminho é pensar em hipotireoidismo primário induzido por lítio — confirmando com dosagem de TSH e T4 livre e instituindo reposição com levotiroxina quando indicado, sem pânico para suspender o lítio imediatamente (avalia-se risco/benefício e orienta-se monitorização).

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome nefrótica cursa com edema generalizado dependente, frequentemente com sinais de anasarca em quadros mais severos, proteinúria maciça e hipoalbuminemia; não explica bradicardia, bulhas hipofonéticas sem outras manifestações renais/urinárias, nem o achado eletrocardiográfico típico. Além disso, o lítio raramente causa síndrome nefrótica de forma direta — seu efeito renal mais clássico é a nefrotoxicidade crônica e diabetes insipidus nefrogênico, não síndrome nefrótica.

Alternativa B: INCORRETA. O lítio pode provocar distúrbios de condução, inclusive bloqueios atrioventriculares, mas o bloqueio de 3º grau causa dissociação AV franca (ondas P e complexos QRS independentes) e frequência ventricular de escape tipicamente bem fixa e muitas vezes mais baixa, com quadro clínico de síncope ou pré-síncope mais marcada. No enunciado temos sinais sistêmicos de hipotireoidismo (edema sem cacifo, fadiga, bulhas hipofonéticas) que não são explicados por um bloqueio AV isolado; além disso, o ECG sugestivo do caso e o contexto do lítio tornam o hipotireoidismo primário a hipótese mais coerente.

Alternativa C: CORRETA. Hipotireoidismo primário induzido por lítio é a melhor explicação. Clinicamente casa com fadiga, bradicardia, pele seca e edema não depressível (mixedema). No exame cardiovascular, o hipotireoidismo pode causar hipofonia das bulhas por derrame pericárdico e baixa voltagem no ECG; o uso crônico de lítio é fator de risco conhecido para disfunção tireoidiana primária. A conduta é confirmar com TSH e T4 livre e tratar com levotiroxina quando indicado, mantendo vigilância dos níveis de lítio e da função tireoidiana.

Alternativa D: INCORRETA. Diabetes insipidus nefrogênico induzido por lítio leva a poliúria, polidipsia e risco de hipernatremia; o paciente tende a apresentar desidratação e não edema sem cacifo nem bulhas hipofonéticas. A presença de bradicardia e sinais de mixedema também não se encaixam. Portanto, apesar de ser uma complicação renal importante do lítio, não é a explicação para o quadro descrito.

Resposta: Alternativa C