Dica do autor: A gestação impõe mudanças hemodinâmicas importantes: aumento do débito cardíaco, do volume plasmático e da frequência cardíaca. Em uma valvopatia estenótica, especialmente a estenose mitral de origem reumática, esse cenário é um terreno fértil para descompensação. O pulo do gato é entender que a estenose mitral limita o fluxo diastólico do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo; com a taquicardia gestacional diminui o tempo diastólico, eleva-se a pressão atrial esquerda e ocorre congestão pulmonar e edema. Ao exame, espera-se dispneia progressiva, crepitações pulmonares, edema periférico e um sopro diastólico em ruminante (baixo, em borda apical), frequentemente com hiperfonese de B1 e, às vezes, estalido de abertura quando presente. Por isso, na gestante que começa a ter sintomas no 2º-3º trimestre e traz sinais de congestão, a estenose mitral reumática deve entrar no topo da lista. Fique ligado: sopro diastólico é sempre sinal de patologia e não de simples sopro funcional da gravidez.

Alternativa A: CORRETA. Todos os achados batem com estenose mitral: dispneia progressiva por congestão pulmonar, crepitações em bases, edema de membros inferiores e taquicardia. O sopro diastólico mais audível no ápice com hiperfonese de B1 é clássico — fala muito mais de estenose mitral do que de qualquer outra coisa. Na população jovem brasileira, a causa mais provável é a febre reumática prévia que levou à fusão comissural e redução da área valvar. Além disso, na gravidez o aumento do débito e da FC precipita sintomas em estenoses previamente compensadas.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência mitral costuma provocar sopro holossistólico em ápice que irradia para axila, e o B1 tende a estar atenuado, não hiperfonético. Clinicamente pode dar congestão pulmonar quando aguda ou muito grave, mas o sopro diastólico descrito no enunciado não é compatível com insuficiência mitral isolada. A insuficiência reumática é possível na prática, mas a topografia e timbre do sopro aqui favorecem VEEMENTE a estenose.

Alternativa C: INCORRETA. O prolapso da válvula mitral costuma cursar com clique mesossistólico e sopro telesistólico, não com sopro diastólico. Na síndrome de Marfan haveria outros sinais fenotípicos e o quadro costuma ser de regurgitação mitral ou aórtica, não de estenose. Além disso, o prolapso raramente provoca quadro de congestão pulmonar com crepitações isoladamente como descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Sopro funcional da gravidez é tipicamente sistólico, de débito (sopros ejetivos), de baixa intensidade, sem sopro diastólico nem sinais de insuficiência cardíaca franca. Ele não explica crepitações pulmonares nem edema importante. Portanto, o sopro diastólico e o quadro de congestão tornam a hipótese de sopro funcional inadequada.

Resposta: Alternativa A