Dica do autor: Cistos pancreáticos são um grupo heterogêneo — desde lesões totalmente benignas até neoplasias com potencial maligno. O ponto-chave é diferenciar cistos de baixo risco (ex.: cistos serosos) de neoplasias mucinosas e IPMNs, que podem evoluir para câncer. O pulo do gato na avaliação é reconhecer sinais de alarme: tamanho ≥3 cm, presença de nódulo mural, dilatação do ducto pancreático principal (5–9 mm é considerado “característica preocupante”; ≥10 mm são estigmas de alto risco), alteração abrupta do calibre do ducto com atrofia distal, linfonodos aumentados e elevação do CA 19‑9. Quando há essas características preocupantes, a investigação com ultrassonografia endoscópica (USE) com aspiração por agulha fina (FNA) é indicada — ela permite visualização detalhada, identificação de nódulos, avaliação da comunicação com o ducto e coleta de material (citologia, CEA, amilase e, quando disponível, testes moleculares) para estratificar risco. Repetir imagem isoladamente só vale para cistos de baixo risco; procedimentos como CPRE com escovado ou biópsia percutânea não são a escolha inicial: têm sensibilidade limitada ou oferecem risco de complicações e disseminação. Em resumo: cisto de 4 cm associado a ducto principal com 8 mm são sinais de preocupação — o próximo passo é a USE-FNA para caracterizar melhor e decidir entre vigilância intensificada ou cirurgia.

Alternativa A: CORRETA. Ultrassonografia endoscópica com aspiração por agulha fina é o passo indicado. A paciente apresenta duas características preocupantes — cisto >3 cm e dilatação do ducto principal (8 mm, enquadrando‑se entre 5–9 mm como sinal preocupante) — que justificam avaliação mais detalhada pela USE com coleta de fluido e material para citologia/CEA/amilase e avaliação de nódulos murais. Esse exame tem melhor acurácia para diferenciar IPMN/lesão mucinosa de outras lesões e orienta conduta (vigilância intensiva versus ressecção). Fique ligado: normalidade do CA 19‑9 não exclui lesão de risco.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir tomografia em 3 meses está indicado apenas para cistos sem sinais preocupantes ou quando se quer confirmar estabilidade de pequenas lesões de baixo risco. Aqui há sinais preocupantes (≥3 cm e ducto principal dilatado) — adiar a avaliação invasiva pode atrasar diagnóstico de neoplasia. A tomografia não tem sensibilidade suficiente para detectar pequenos nódulos murais ou caracterizar comunicação com o ducto como a USE.

Alternativa C: INCORRETA. CPRE com citologia por escova não é a melhor opção para diagnóstico de cistos pancreáticos. A CPRE é reservada para investigação de obstrução biliar ou terapia endoscópica; a citologia por escova tem baixa sensibilidade para neoplasia cística e há risco de pancreatite. Não substitui a USE‑FNA, que permite punção direta do cisto e análise do conteúdo.

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia percutânea de cistos pancreáticos é desaconselhada devido ao risco de disseminação tumoral pela via de punção e maior risco de complicações (pancreatite, fístula). O acesso transgástrico/transduodenal guiado por USE é mais seguro e diagnóstico, sendo a abordagem preferida quando é necessária amostragem.

Resposta: Alternativa A