Dica do autor: O primeiro passo quando você encontra uma hipercalcemia leve a moderada assintomática é confirmar que ela é real e entender a fisiopatologia por trás — ou seja, se é dependente de PTH ou não. Com albumina normal e repetição da dosagem confirmando elevação do cálcio total, o pulo do gato é dosar o PTH intacto: um PTH elevado ou inapropriadamente normal aponta para hiperparatireoidismo primário; um PTH suprimido orienta para causas não-PTH (neoplasias secretoras de PTHrP, intoxicação por vitamina D, mieloma, entre outras). Só depois da confirmação bioquímica faz sentido pensar em imagem para localização das paratireoides (quando houver indicação cirúrgica) ou em tratamentos específicos. Enquanto isso, em pacientes hidratados e assintomáticos com cálcio ao redor de 12 mg/dL, não há indicação de terapia aguda agressiva — medidas como bisfosfonatos, calcitonina ou diuréticos de alça têm indicação restrita a hipercalcemias sintomáticas, graves ou refratárias, e cada uma tem limitações (onset, duração, efeitos adversos). Fique ligado: a ordem é diagnóstico bioquímico -> excluir causas secundárias -> decidir terapia e estudar localização apenas se confirmada a necessidade.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir cintilografia de paratireoide como primeiro exame é precipitado. A imagem funcional (sestamibi) ou ultrassom só tem sentido depois que você confirmou que a hipercalcemia é PTH-dependente e há indicação para tratamento cirúrgico. Fazer imagem antes do diagnóstico bioquímico leva a exames inúteis, pode confundir (falsos negativos em doença multiglandular) e atrasar o raciocínio etiológico.

Alternativa B: INCORRETA. Furosemida promove calciurese, mas só é utilizada pontualmente após hidratação venosa em hipercalcemias moderadas a graves e sob monitorização — e hoje seu uso é bem menos rotineiro do que se ensinava antigamente. No paciente hidratado, assintomático e com calcemia ~12 mg/dL, prescrever diurético de alça não é a conduta apropriada; pode até provocar desidratação e piora renal, dificultando o manejo.

Alternativa C: INCORRETA. Calcitonina baixa rapidamente o cálcio, mas o efeito é transitório (taquifilaxia em 48 h) e reservado para hipercalcemias sintomáticas ou muito elevadas como terapia adjunta enquanto se institui medidas definitivas. Em um paciente assintomático e estável, não há indicação de calcitonina como primeira conduta.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido zoledrônico (bisfosfonato) é eficaz para hipercalcemia por neoplasia e para diminuir osteólise, mas tem início de ação lento (48–72 h) e risco renal; não é tratamento inicial em paciente assintomático com calcemia moderada. Uso indiscriminado antes da definição diagnóstica pode mascarar quadro e trazer riscos desnecessários.

Alternativa E: CORRETA. Dosar PTH é a conduta mais adequada neste momento. É o passo diagnóstico-chave para separar hipercalcemias PTH-dependentes (ex.: hiperparatiroidismo primário) das independentes de PTH. A partir do resultado do PTH você estrutura a investigação complementar (vitamina D, PTHrP, proteína de cadeia leve, urinário de cálcio, imagem dirigida se for paratireoidismo primário e houver indicação de cirurgia) e decide manejo específico.

Resposta: Alternativa E