Dica do autor: O quadro descrito é clássico de cefaleia em trovoada (sudden, severe — o paciente identifica o momento exato do início). O principal diagnóstico a excluir é hemorragia subaracnóidea (HSA) espontânea por ruptura de aneurisma, condição que exige identificação rápida. O exame inicial de escolha, por rapidez, disponibilidade e sensibilidade no período agudo, é a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste: detecta sangue subaracnoideico com alta sensibilidade nas primeiras horas. Se a TC sem contraste for negativa e a suspeita clínica permanecer alta, o próximo passo é punção lombar para buscar xantocromia/hemácias. Investigações de vasos (angio-TC ou angio-RM) têm seu papel, mas geralmente vêm depois — para localizar aneurisma ou outras malformações quando há confirmação ou forte suspeita de HSA. Ressonância magnética tem utilidade complementar, mas não substitui a TC emergencial por questão de tempo e sensibilidade imediata.

Alternativa A: CORRETA. Tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame inicial indicado. Nos primeiros 6 horas após o início da cefaleia em trovoada a sensibilidade da TC sem contraste para detectar sangue subaracnoideano é muito alta; é rápida, amplamente disponível e permite decisões imediatas. O pulo do gato é que contraste não é necessário para visualizar sangue agudo no espaço subaracnoideu.

Alternativa B: INCORRETA. Angiotomografia (angio-TC) estuda os vasos e é ótima para localizar aneurismas, mas não é o exame de primeira linha quando a dúvida é apenas a presença de sangue no espaço subaracnoideu. Primeiro vem a TC sem contraste para confirmar HSA; só então, se positiva ou se alta suspeita persistir, faz-se angio-TC para mapear o aneurisma. Fazer angio-TC como primeiro exame atrasa o fluxo diagnóstico e expõe a contraste desnecessário se não houver HSA.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética pode identificar sangramentos e tem sequências sensíveis (FLAIR, SWI), mas não é o melhor exame emergencial para cefaleia em trovoada: menor disponibilidade, maior tempo de exame e menor sensibilidade imediata em comparação com a TC nas primeiras horas. Logo, não é a escolha inicial no pronto-socorro.

Alternativa D: INCORRETA. TC com contraste não é necessária para detectar hemorragia subaracnóidea aguda e pode mascarar ou confundir achados; o contraste não melhora a visualização de sangue subaracnoideu. Portanto, também não é a melhor opção inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Angioressonância (angio-RM) estuda vasos sem contraste iodado e pode localizar aneurismas, mas sofre das mesmas limitações da ressonância em cenário emergencial: menor disponibilidade e maior tempo. Além disso, antes de mapear vasos, é preciso confirmar a presença de HSA — coisa que a TC sem contraste faz de forma rápida e confiável.

Resposta: Alternativa A