Dica do autor: Em uma punção lombar com LCR hemorrágico, a grande dúvida é diferenciar hemorragia subaracnoidea de punção traumática. Na hemorragia subaracnoidea, o sangue já estava previamente no espaço subaracnoide; por isso, o LCR tende a apresentar xantocromia após centrifugação, hemácias em quantidade semelhante nos tubos sequenciais e, com o passar do tempo, pode haver macrófagos com hemossiderina. Já na punção traumática, o sangue entra no LCR durante o procedimento, de modo que a contagem de hemácias costuma ser decrescente nos tubos sequenciais, o sobrenadante tende a permanecer claro após centrifugação e pode haver formação de coágulo, porque o sangue periférico introduzido mantém fatores de coagulação. Assim, em prova, a presença de xantocromia favorece fortemente hemorragia subaracnoidea, enquanto clareamento progressivo dos tubos sugere acidente de punção.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa inverte a relação esperada. Macrófagos com hemossiderina são achados compatíveis com sangramento prévio no espaço subaracnoide, portanto podem aparecer na hemorragia subaracnoidea, e não tipicamente na punção traumática recente. Na punção traumática, o sangue é introduzido no momento do procedimento, sem tempo suficiente para degradação das hemácias e fagocitose com depósito de hemossiderina.

Alternativa B: CORRETA. A xantocromia está presente na hemorragia subaracnoidea e ausente na punção traumática. Ela corresponde à coloração amarelada do sobrenadante do LCR após centrifugação, decorrente da degradação da hemoglobina. Como esse processo exige algum tempo, sugere que o sangramento ocorreu antes da punção, favorecendo o diagnóstico de hemorragia subaracnoidea.

Alternativa C: INCORRETA. A coagulação do material é mais compatível com punção traumática, e não com hemorragia subaracnoidea. No acidente de punção, há mistura do LCR com sangue periférico recém-introduzido, que ainda contém fatores de coagulação, podendo formar coágulo. Na hemorragia subaracnoidea, o sangue permanece no espaço subaracnoide e sofre desfibrinação, de modo que a coagulação não é esperada da mesma forma.

Alternativa D: INCORRETA. A pressão liquórica tende a estar elevada na hemorragia subaracnoidea, especialmente em sangramentos mais significativos, pela presença de sangue no espaço subaracnoide e aumento da pressão intracraniana. Na punção traumática isolada, não se espera elevação da pressão de abertura por causa do acidente de punção em si. Portanto, a alternativa apresenta a relação invertida.

Alternativa E: INCORRETA. Na hemorragia subaracnoidea, a contagem de hemácias tende a ser constante nos tubos sequenciais, pois o sangue está misturado ao LCR antes da coleta. Já na punção traumática, espera-se contagem eritrocitária decrescente do primeiro para os últimos tubos, o clássico “teste dos três tubos”, porque o sangramento provocado pela agulha tende a diminuir ao longo da coleta.

Resposta: Alternativa B