Dica do autor: No contexto de derrame pleural associada à pneumonia em criança, o objetivo é distinguir um exsudato complicado/empiema de um simples derrame parapneumônico não complicado ou de um transudato. O pulo do gato é entender que empyema é basicamente líquido infectado: há invasão bacteriana, grande resposta inflamatória, lise celular e consumo metabólico local. Isso leva a características bioquímicas bem típicas — pleura com proteína elevada, LDH alta por lise celular, pH acidótico por acúmulo de CO2 e ácido láctico e glicose baixa por consumo bacteriano e celular e por alteração do transporte. Para triagem use os critérios de Light para exsudato (relação proteína líquido/plasma > 0,5; relação LDH líquido/plasma > 0,6 ou LDH pleural acima de 2/3 do limite superior sérico) e, para definir derrame complicado/empiema que precisa de drenagem, olhe pH pleural baixo (habitualmente <7,2 — alguns usam cortes mais estritos como <7,1), glicose pleural <40 mg/dL, aspecto purulento, cultura/Gram positivos ou elevada atividade enzimática (LDH muito aumentada). No fim das contas, se o líquido mostra proteínas altas, LDH alta, pH baixo e glicose baixa, a chance de empiema é grande e a conduta costuma incluir drenagem.

Alternativa A: CORRETA. Proteína pleural elevada é característica de exsudato. O valor clínico prático costuma ser >3 g/dL como sinal de derrame exsudativo associado a processos inflamatórios ou infecciosos. Em um quadro de broncopneumonia com derrame, proteína pleural elevada corrobora a hipótese de líquido inflamatório/empiema.

Alternativa B: CORRETA. A relação proteína líquido/plasma >0,5 é um dos critérios de Light para definir exsudato. Empyemas são exsudatos, logo essa relação costuma estar acima desse limiar, então essa alternativa está compatível com empiema.

Alternativa C: CORRETA. pH pleural baixo reflete produção local de ácidos (lactato, CO2) pela inflamação e bactérias. Cut-offs usados para identificar derrame complicado variam, mas um pH claramente baixo (tipicamente <7,2; o enunciado usa <7,1, que é ainda mais sugestivo) indica necessidade de drenagem e é compatível com empiema.

Alternativa D: CORRETA. Glicose pleural <40 mg/dL é clássico em derrames parapneumônicos complicados e empiema: glicose é consumida por bactérias e leucócitos e o transporte pleural fica prejudicado. Esse achado acompanha pH baixo e LDH elevado nas formas complicadas.

Alternativa E: INCORRETA. Relação de LDH líquido/plasma 0,6 (ou LDH pleural >2/3 do limite superior do sérum). Logo essa alternativa está em desacordo com o perfil esperado para empiema e é a exceção pedida pela questão.

Resposta: Alternativa E