Dica do autor: Na fibrilação atrial a decisão entre controle de frequência e manutenção do ritmo depende do perfil clínico e das comorbidades. Quando o objetivo é manter o ritmo sinusal, escolhemos antiarrítmicos que sejam eficazes e seguros para o substrato cardíaco do paciente. Pacientes sem doença estrutural, disfunção ventricular esquerda ou cardiopatia isquêmica são candidatos aos agentes da classe IC (ex.: propafenona, flecainida) ou a certas drogas da classe III. A propafenona é uma opção robusta para manter ritmo sinusal em pacientes com coração estruturalmente normal: é um bloqueador de canais de sódio (classe IC) com efeito beta-bloqueador discreto, eficaz na prevenção de recidivas de FA paroxística ou persistente em casos selecionados. Importante lembrar das contraindicações (doença isquêmica, insuficiência cardíaca, FEVE reduzida, distúrbios de condução significativos) e do risco de proarritmia — por isso, antes de prescrever, o exame clínico, eletrocardiograma e avaliação por possível cardiopatia devem estar claros. Além disso, não esqueça da estratégia antitrombótica ao redor da cardioversão: quando indicada cardioversão elétrica imediata guiada por TEE, manter anticoagulação periprocedimento e prosseguir conforme risco embólico.

Alternativa A: INCORRETA. Atenolol é um betabloqueador útil para controle da frequência ventricular e como terapia adjuvante para reduzir recidivas desencadeadas por estímulo simpático, mas não é um agente para manutenção primária do ritmo sinusal. Betabloqueadores não reestabelecem o ritmo nem têm eficácia comparável aos antiarrítmicos específicos para prevenir recorrência de FA em pacientes candidatos à estratégia de manutenção do ritmo.

Alternativa B: CORRETA. Propafenona é apropriada para manutenção do ritmo sinusal em pacientes sem doença cardíaca estrutural ou isquêmica. Tem boa eficácia em prevenir recidivas de fibrilação atrial e pode ser prescrita por via oral para esse fim, desde que não existam contraindicações (insuficiência cardíaca, enfarte prévio, FEVE deprimida, bloqueios de ramo significativos). Tem também efeito beta-bloqueador leve, o que pode ajudar, mas exige monitorização por risco de proarritmia e interações medicamentosas.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona é extremamente eficaz para manutenção do ritmo e pode ser usada em casos com cardiopatia estrutural ou falha de outras drogas; porém, por seu perfil de segurança a longo prazo (tireoidite, fibrose pulmonar, toxicidade hepática, entre outros) não é o fármaco de primeira escolha em paciente com coração estruturalmente normal. No caso em questão ainda há hipotireoidismo — um ponto a considerar, já que amiodarona tem grande impacto tireoidiano, tornando-a menos desejável aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Digoxina atua sobre o controle da frequência ventricular, especialmente em repouso, por aumento do tônus vagal; não é eficaz para manutenção do ritmo sinusal e não previne recidivas de fibrilação atrial. Seu uso é reservado para controle da frequência em pacientes com FA permanente ou como terapia adjuvante quando outras drogas de controle de frequência são inadequadas.

Resposta: Alternativa B