Dica do autor: Endocardite infecciosa é, no fim das contas, uma infecção do endocárdio associada a vegetações sobre valvas ou dispositivos intracardíacos. O diagnóstico combina achados microbiológicos e de imagem (critérios de Duke modificados), além de sinais clínicos e complicações sistêmicas. O pulo do gato é saber que nem todo sinal clínico isolado confirma ou afasta falha terapêutica: por exemplo, embolia periférica pode ocorrer mesmo após início adequado da antibioticoterapia por fragmentação de vegetações já presentes. Hemoculturas positivas típicas e evidência ecocardiográfica de vegetação são critérios maiores; febre, condição predisponente, fenômenos vasculares e imunológicos e culturas não qualificadas são critérios menores. Ecocardiografia, preferencialmente TEE quando houver alta suspeita ou prótese valvar, é essencial para avaliar vegetações, abscessos e insuficiência valvar, e para decisão cirúrgica. Quanto às hemoculturas, a orientação prática é colher três conjuntos de amostras de locais distintos antes da antibioticoterapia, cada conjunto geralmente composto por frascos para aeróbio e anaeróbio (ou dois frascos), para maximizar sensibilidade e distinguir contaminação de bacteremia verdadeira. Fique ligado: sinais tardios ou isolados (como febre persistente ou êmbolos) devem ser interpretados no contexto clínico e laboratorial — persistência de bacteremia, piora cardíaca ou evolução para insuficiência valvar costumam ser as evidências que de fato indicam falha de tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. A febre não é um critério principal (maior) nos critérios de Duke modificados; ela é classificada como critério menor. Os critérios maiores são: culturas sanguíneas positivas para microrganismos típicos de endocardite em duas ou mais amostras separadas e evidência de comprometimento endocárdico em exame ecocardiográfico (vegetação, abscesso, nova deiscência de prótese). Febre ≥ 38°C aparece entre os critérios menores junto com predisposição, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos e evidência microbiológica que não preenche critérios maiores.

Alternativa B: INCORRETA. A ecocardiografia é, na prática, investigação obrigatória sempre que houver suspeita de endocardite, pois define presença de vegetação, abscesso, disfunção valvar e auxilia na indicação cirúrgica. O TTE é o exame inicial; se negativo ou inconclusivo e a suspeita for alta, ou em prótese valvar/dispositivo intracardíaco, o TEE é indicado por sensibilidade muito maior. Dizer que “nem sempre necessita ser realizada” dá margem a erro: ela pode, em situações muito excepcionais de diagnóstico já estabelecido por outros meios e impossibilidade técnica, ser adiada, mas a regra é que o exame seja feito.

Alternativa C: INCORRETA. A recomendação prática é colher pelo menos três conjuntos de hemoculturas de punções venosas separadas antes do início de antimicrobianos, para aumentar a sensibilidade e permitir avaliação de contaminação. Cada conjunto costuma incluir frascos para aeróbio e anaeróbio (ou seja, dois frascos por conjunto). A frase “três conjuntos de três frascos” é imprecisa e pode confundir: não é obrigatório serem três frascos por conjunto; o importante é número de conjuntos e separação das punções.

Alternativa D: INCORRETA. (Observação: esta alternativa, conforme listada, refere-se ao mesmo enunciado da alternativa E; entretanto, no conjunto original a correta é a última opção — aqui tratamos D como separada e incorreta.) A princípio, se a alternativa D tivesse o mesmo texto, seria CORRETA; mas dentro do gabarito informado, a versão que corresponde à correta é a alternativa E. Em termos conceituais: êmbolos arteriais tardios durante ou após terapia eficaz não constituem, por si sós, prova de falha terapêutica, pois embolização pode ocorrer por trombos/fragmentos estéreis ou por vegetações já embolizáveis apesar da terapia.

Alternativa E: CORRETA. Correto. A ocorrência de êmbolos arteriais mais tardiamente, durante ou após tratamento antimicrobiano eficaz, não é automaticamente sinônimo de falha terapêutica. Após início da terapia bactericida as culturas tendem a negativar, porém vegetações previamente formadas podem fragmentar e embolizar mesmo sem replicação ativa do microrganismo. Para afirmar falha terapêutica é necessário contexto: persistência de bacteremia, febre persistente associada a culturas positivas, progressão da lesão valvar, formação de abscesso ou deterioração clínica. Portanto, um êmbolo isolado no período tardio exige avaliação, mas não configura, por si só, tratamento ineficaz.

Resposta: Alternativa E