Dica do autor: O ponto central aqui é entender a meia-vida da varfarina, o tempo que o fígado leva para repor os fatores vitamina K-dependentes e a indicação ou não de "bridging" com heparina. A varfarina tem efeito anticoagulante prolongado porque diminui a síntese dos fatores II, VII, IX e X; quando suspensa, o INR costuma normalizar em cerca de 4–5 dias na maioria dos pacientes. Em pacientes com risco tromboembólico elevado (por exemplo, prótese mecânica mitral, trombo venoso recente, fibrilação atrial com escore de risco alto) não é seguro deixá-los sem anticoagulação por vários dias: aí entra o esquema de bridge — interrompe-se a varfarina alguns dias antes para permitir queda do INR e inicia-se heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica até poucas horas antes do procedimento. Já pacientes de baixo risco podem ter a varfarina apenas suspensa sem reposição. Checar INR pré-operatório é fundamental; se o INR ainda estiver alto, adotar medidas para reversão (vitamina K ou plasma) dependendo da urgência. Trocar cronicamente varfarina por um anticoagulante oral direto (inibidor do fator Xa ou trombina) apenas para favorecer o período perioperatório não é prática rotineira e exige planejamento e critérios específicos.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender varfarina apenas no dia anterior não é suficiente porque o INR não cairá a tempo — a meia-vida e a necessidade de regeneração dos fatores exigem dias. Além disso, iniciar HBPM em dose profilática (menor) não protege adequadamente pacientes com risco tromboembólico moderado/alto; o objetivo do bridging é manter anticoagulação terapêutica, não profilática. Essa conduta aumenta o risco de sangramento sem garantir cobertura suficiente contra trombose quando o INR ainda está baixo.

Alternativa B: INCORRETA. Ajustar a varfarina para manter INR abaixo de 1,5 no dia da cirurgia não é prático nem previsível: a varfarina não se "ajusta" rapidamente e manobras para baixar o INR (p. ex., dose menor) não garantem segurança. Além disso, se a ideia é fazer bridging, a HBPM deve ser em dose terapêutica. Misturar uma estratégia de manter algum efeito da varfarina com HBPM terapêutica também pode aumentar risco de sangramento sem vantagem clara.

Alternativa C: CORRETA. Suspender a varfarina cerca de cinco dias antes permite que o INR caia para níveis aceitáveis para cirurgia na maioria dos pacientes. Iniciar HBPM em dose terapêutica enquanto o INR está abaixo do alvo protege pacientes de alto risco tromboembólico durante o período sem anticoagulação plena. A HBPM é interrompida algumas horas antes do procedimento (geralmente 12–24 h dependendo da dose e da função renal) para reduzir o risco de sangramento intraoperatório. Essa é a estratégia clássica de bridge quando há indicação de manutenção da proteção antitrombótica.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir varfarina por um anticoagulante oral inibidor do fator Xa com 30 dias de antecedência não é conduta rotineira; além disso, anticoagulantes diretos têm meia-vida curta e regimes de interrupção diferentes (normalmente 24–48 h antes, dependendo da renalidade e da intensidade do procedimento). A troca crônica implica riscos, custos e reavaliações de dose — não é a forma padrão de preparo pré-operatório imediato.

Resposta: Alternativa C