Dica do autor: Aos 49 anos a mulher está no período perimenopausa, fase em que as oscilações hormonais são a regra. O pulo do gato é entender que, nessa fase, o ciclo anovulatório passa a ser muito comum: sem ovulação não há produção cíclica adequada de progesterona, o endométrio prolifera de forma desordenada e, em certo momento, ocorre perda irregular e frequentemente intensa de sangue. Isso gera o quadro clássico de sangramento uterino disfuncional. Exames de imagem como a ultrassonografia ajudam a excluir causas estruturais importantes (como pólipos ou miomas submucosos) e a avaliar a espessura endometrial, mas achados como pequenos miomas subserosos e espessura endometrial de 6 mm em perimenopausa não são suficientes para atribuir a causa ao endométrio hiperplásico ou ao câncer. Fique ligado: a história do ciclo (irregularidade com intervalos longos entre menstruações) e a presença de sangramento intenso apontam fortemente para anovulação/ sangramento uterino disfuncional; porém, quando houver fatores de risco, sangramento persistente, ou suspeita por imagem, confirma-se com avaliação endometrial (biópsia ou histeroscopia) antes de descartar outras etiologias.

Alternativa A: INCORRETA. Adenomiose causa frequentemente aumento difuso do volume uterino, dor pélvica e menorragia em mulheres de meia-idade; contudo, dá um aspecto de miométrio heterogêneo e o útero fica mais globoso. No caso apresentado há nódulos subserosos discretos e sem relato de dismenorreia ou aumento difuso do miométrio, por isso adenomiose não é a explicação mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Miomatose pode causar hipermenorreia, mas isso depende da localização do mioma: os submucosos e intramurais que distorcem a cavidade são os que mais sangram. Miomas subserosos, como os descritos (pequenos e na superfície uterina), raramente provocam menorragia significativa. Assim, apesar de haver miomas, a posição e o tamanho tornam improvável que sejam a causa principal do sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia endometrial pode provocar sangramento anormal, especialmente em contexto de anovulação crônica. Porém, na mulher em transição menopausal com espessura endometrial de 6 mm e sem fatores de risco adicionais ou imagem que sugira polipoideidade, a probabilidade de hiperplasia é menor que a de sangramento disfuncional. Além disso, a apresentação clássica da hiperplasia costuma vir associada a sangramento persistente e não necessariamente ao padrão de ciclos longos intermitentes descrito aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Adenocarcinoma endometrial costuma se manifestar, sobretudo, como sangramento pós‑menopausa ou sangramento persistente e progressivo; antes da menopausa, é menos frequente e geralmente associado a fatores de risco (obesidade, anovulação crônica, terapia com estrogênio sem progesterona). A espessura endometrial de 6 mm isoladamente, em mulher perimenopausal, não confirma câncer; portanto, adenocarcinoma é uma causa improvável neste caso sem sinais ou fatores adicionais.

Alternativa E: CORRETA. Sangramento uterino disfuncional (decorrente de anovulação excessiva) é a causa mais provável diante da idade (perimenopausa), dos ciclos irregulares longos (50–60 dias) e do quadro de hipermenorreia. A anovulação leva a crescimento endometrial descontrolado seguido de perdas irregulares e frequentemente abundantes. Os pequenos miomas subserosos e a espessura endometrial observada não alteram essa conclusão inicial, embora devam motivar acompanhamento e, se necessário, investigação endometrial adicional.

Resposta: Alternativa E