Dica do autor: A doença aterosclerótica extra‑craniana das artérias carótidas é um importante fator de risco para acidente vascular cerebral isquêmico. No paciente assintomático, o manejo exige equilíbrio entre o risco natural de AVC atribuído à estenose e o risco periprocedimento de morte/AVC associado ao reparo (endarterectomia ou stent). Hoje em dia, com terapias médicas modernas — antiagregação, estatinas, controle pressórico e cessação do tabagismo — o risco anual de AVC ipsilateral em estenose moderada tem caído, o que alterou a relação risco‑benefício da cirurgia. De modo prático e direto: considera‑se indicação de endarterectomia numa estenose alta (tipicamente ≥70% por critérios angiográficos padronizados) em pacientes assintomáticos que tenham expectativa de vida razoável (pelo menos alguns anos), baixo risco cirúrgico local e centro com taxa de complicações perioperatórias aceitável (geralmente <3%). Estenoses menores costumam ser manejadas com terapia médica intensiva. O pulo do gato é lembrar que o limiar de 50% vale para pacientes sintomáticos; em assintomáticos, a barreira para intervir é bem mais alta.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa reflete a conduta consagrada: endarterectomia de carótida é indicada em pacientes assintomáticos com estenose significativa, tipicamente superior a 70%, desde que o risco perioperatório de AVC ou morte seja baixo e o paciente tenha expectativa de vida adequada. Em termos práticos, essa é a população que pode tirar benefício clínico do procedimento além da terapia médica otimizada.

Alternativa B: INCORRETA. O limiar de 50% para indicação de endarterectomia aplica‑se a pacientes sintomáticos (histórico de AIT ou AVC relacionado à carótida). Em assintomáticos, intervir a partir de 50% seria expor muitos pacientes a riscos desnecessários, já que o risco natural de AVC ipsilateral é menor e muitas lesões não progredirão. Portanto, 50% não é indicação rotineira em assintomáticos.

Alternativa C: INCORRETA. A coexistência de doença coronariana com indicação de revascularização miocárdica não torna automática a endarterectomia de carótida em assintomáticos. A decisão conjunta deve ser individualizada: em geral não se faz correção carotídea rotineira apenas por haver indicação de CABG, salvo em situações selecionadas (estenose severa com alto risco ipsilateral ou quando o risco combinado for aceitável). A abordagem integrada cardíaca‑vascular precisa considerar risco operacional e prioridade clínica; não é indicação absoluta.

Alternativa D: INCORRETA. Antiagregantes e controle de fatores de risco são sempre pilares do tratamento e constituem a terapia de escolha para grande parte dos assintomáticos, mas a asserção final desta alternativa (que não está indicado reparo cirúrgico em paciente assintomático) é absoluta demais. Em pacientes com estenose muito alta (>70%) e baixo risco cirúrgico, a endarterectomia continua sendo uma opção terapêutica válida e indicada. Ou seja: medicina otimizada é obrigatória, mas não elimina a indicação cirúrgica nos casos selecionados.

Resposta: Alternativa A