Dica do autor: O quadro descrito — cansaço, ganho de peso, pele seca, constipação, TSH elevado e T4 livre diminuído — caracteriza hipotireoidismo franco primário. Nessa situação o tratamento principal é reposição de hormônio tireoidiano com levotiroxina. O pulo do gato é lembrar que a reposição deve ser feita de modo individualizado: pacientes muito jovens e sem comorbidades podem receber dose substitutiva completa, calculada em torno de 1,6 mcg/kg/dia; já pacientes mais velhos ou com doença cardiovascular prévia precisam começar com doses baixas e subir gradualmente para evitar arritmias, isquemia miocárdica e perda óssea acelerada. A conduta imediata não exige exames de imagem (ultrassom) salvo presença de bócio nodular ou suspeita de nódulo, nem aguardar repetição laboratorial quando existe hipótese clínica e laboratorial de hipotireoidismo franco — a reposição deve ser iniciada e o TSH ser monitorado 6–8 semanas após cada ajuste de dose até estabilização. Investigações complementares úteis depois da estabilização incluem anticorpos antitireoidianos para orientar etiologia e ultrassom se houver implicação cirúrgica ou nodular.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar ultrassonografia antes de iniciar tratamento não é a prioridade. A USG é indicada quando há nódulo, aumento volumoso da glândula ou necessidade de investigação etiológica focal; não altera a necessidade de repor hormônio diante de hipotireoidismo franco. Aguardar a imagem atrasaria terapia necessária e não traz benefício imediato.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar novas dosagens só faz sentido em suspeita de resultado laboratorial isolado ou em situações subclínicas. Com TSH alto e T4 livre baixo (hipotireoidismo manifesto) inicia-se tratamento. Repetir exames antes da terapêutica atrasaria alívio dos sintomas e não é recomendação prática; o correto é começar levotiroxina e checar TSH 6–8 semanas após ajuste.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar dose elevada de levotiroxina “pela gravidade” é equivocado e potencialmente perigoso. A correção rápida pode precipitar arritmias, angina e infarto, além de aumentar risco de fraturas. A única exceção para dose total inicial é paciente jovem, sem comorbidades e com necessidade de reposição completa; mas a alternativa traz a ideia de dose elevada indiscriminada, logo incorreta.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar levotiroxina em dose baixa e aumentar gradualmente é a abordagem mais segura para a maioria dos pacientes com hipotireoidismo, especialmente em adultos de meia-idade onde a presença de doença coronariana pode não estar óbvia. Uma estratégia típica é começar com 25–50 mcg/dia e aumentar a cada 4–8 semanas até alcançar dose plena (ou alvo de TSH), monitorando TSH 6–8 semanas após cada mudança. Depois de eutireoidismo alcançado, o acompanhamento passa a ser periódico.

Alternativa E: INCORRETA. (Repetição da alternativa A) Reforçando: ultrassonografia prévia não é mandatório para iniciar reposição em hipotireoidismo franco; reserve o exame para investigação de nodulações ou quando houver indicação cirúrgica ou diagnóstico etiológico específico que altere manejo imediato.

Resposta: Alternativa D