Dica do autor: O quadro descrito é o clássico de hipotireoidismo subclínico: TSH elevado com T4 livre dentro da faixa de referência. O ponto de corte que muda a conduta é o valor do TSH. Em adultos, quando o TSH ultrapassa 10 mU/L, a tendência das diretrizes é indicar reposição com levotiroxina porque o risco de progressão para hipotireoidismo franco e de efeitos clínicos — como alteração lipídica e potencial impacto cardiovascular — aumenta, mesmo que os anticorpos antitireoide sejam negativos. Em idosos a estratégia pede cuidado: começar com doses mais baixas e titulações graduais para evitar efeitos adversos (arritmias, isquemia). O monitoramento do TSH deve ser feito em torno de 6–8 semanas após qualquer ajuste posológico até estabilização, e depois em intervalos maiores. Exames de imagem (ultrassonografia) têm papel para investigar nódulos ou alterações estruturais, mas não são pré-requisito para iniciar terapia em disfunção hormonal isolada. Em resumo: TSH >10 mU/L + sintomas justificam começar levotiroxina, com atenção à dose inicial e ao acompanhamento.

Alternativa A: CORRETA. Tratamento com levotiroxina é indicado quando o TSH está acima de 10 mU/L, independentemente da positividade de anticorpos, especialmente se houver sintomas compatíveis. A paciente tem queixas (ganho de peso, constipação) atribuíveis ao hipotireoidismo subclínico, o que reforça a indicação. Na prática, inicia-se dose baixa (por exemplo 25–50 mcg/dia em paciente idosa, menor se houver doença cardíaca) e reavalia-se o TSH em 6–8 semanas para ajuste. O objetivo é normalizar o TSH para dentro da faixa de referência sem suprimir excessivamente a função tireoidiana.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ultrassonografia e tratar apenas se houver alterações ecográficas difusas não é o caminho. A ultrassonografia avalia morfologia e busca nódulos, mas alterações ecográficas não determinam a necessidade de reposição hormonal. Em disfunção hormonal manifesta por TSH >10 mU/L, a decisão terapêutica é bioquímica e clínica, não dependente de imagem.

Alternativa C: INCORRETA. Calcular risco cardiovascular é importante na avaliação global do paciente, mas não é critério exclusivo para iniciar levotiroxina neste cenário. O limiar de TSH >10 mU/L costuma justificar tratamento independentemente do escore de risco cardiovascular. Além disso, o benefício potencial sobre risco cardiovascular é uma razão a mais para tratar, não uma barreira.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas monitorizar TSH e T4 livre a cada 6–12 meses e aguardar progressão seria uma conduta aceitável para TSH ligeiramente elevado (10 mU/L. Nesse caso, a espera aumenta o risco de piora clínica e metabólica; logo, a terapêutica é indicada com seguimento laboratorial após início e ajustamentos.

Resposta: Alternativa A