Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que se trata de fibrilação atrial associada à cardiopatia reumática (estenose mitral de origem reumática). Nesses casos falamos de FA “valvular” no sentido anticoagulante: o risco tromboembólico é alto — ainda mais com história prévia de acidente isquêmico — e a conduta padrão é anticoagulação com antagonista da vitamina K, ajustada pelo INR. Os novos anticoagulantes orais diretos (DOACs) não têm indicação robusta para FA valvular por estenose mitral reumática; portanto, não são escolha adequada. A aspirina isolada não protege adequadamente contra embolia cardioembólica em FA com valvopatia reumática. Controle de frequência (ex: beta-bloqueador) é importante para sintomas e prevenção de taquicardiomiopatia, mas não substitui a anticoagulação na prevenção de AVC. Na prática, visa-se INR entre 2,0 e 3,0 salvo situação específica que imponha outro alvo; ajustar dose da varfarina conforme INR e acompanhar com monitorização é o cerne do tratamento preventivo.

Alternativa A: INCORRETA. Rivaroxabana (mesma opção repetida na lista) é um DOAC; embora exista dose reduzida (15 mg/dia) para função renal moderadamente reduzida, DOACs não são a escolha para fibrilação atrial associada à estenose mitral reumática. Estudos e prática clínica mostram eficácia e segurança dos DOACs em FA não valvular, mas na FA valvular por estenose reumática a evidência não suporta seu uso. Logo, mesmo com clearance de creatinina de ~46 mL/min, rivaroxabana não é indicada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da opção anterior; mantém os mesmos problemas — DOACs fora de indicação em FA por estenose mitral reumática. Não é aceitável trocar a varfarina pelos DOACs nessa situação clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Aspirina 200 mg/dia (duplicada na lista) não é medida eficaz para prevenir embolia sistêmica em paciente com FA e estenose mitral reumática, principalmente com antecedente de AVC isquêmico. A aspirina pode ter papel limitado em redução de trombose arterial aterosclerótica, mas na FA valvular a anticoagulação plena é indicada — a trombose tem origem cardioembólica e exige antagonista da vitamina K para proteção adequada.

Alternativa D: CORRETA. Varfarina, com ajuste conforme INR, é a indicação apropriada. Na FA associada à estenose mitral reumática (especialmente com antecedente de AVC), a anticoagulação com antagonista da vitamina K é padrão: mira-se geralmente INR entre 2,0–3,0, com monitorização regular e ajuste de dose conforme o INR, controle de interações medicamentosas e fatores que alterem o sangue. Considerando a clareance de creatinina de 46 mL/min, não há contraindicação à varfarina; pelo contrário, é a alternativa mais segura e com maior evidência nessa valvopatia.

Alternativa E: INCORRETA. Apixabana 2,5 mg duas vezes ao dia é a dose reduzida do DOAC usada em situações muito específicas (quando se preenchem critérios de redução de dose), mas — como já dito — DOACs não são recomendados para FA valvular por estenose mitral reumática. Além disso, a dose baixa só se justifica se critérios formais forem atendidos; mesmo assim, permaneceria inapropriada para o quadro reumático.

Resposta: Alternativa D