Dica do autor: Esta questão aborda o manejo clínico de uma paciente com pielonefrite aguda complicada por nefrolitíase impactada no ureter, que evoluiu com sinais de sepse grave.

A pielonefrite é uma infecção bacteriana do parênquima renal e da pelve renal, que pode ser complicada por obstrução urinária. A presença de nefrolitíase e os sintomas de febre, taquipneia e hipotensão arterial sugerem que a paciente está evoluindo para sepse, uma condição potencialmente fatal que exige intervenções rápidas e adequadas.

Vamos relembrar alguns fatos sobre ureterolitíase:

• O tratamento conservador deve ser a primeira linha de tratamento para todos os casos não complicados de urolitíase na gravidez.
• Início precoce da urolitíase durante a vida, incidência familiar de cálculos, hiperparatireoidismo e distúrbios gastrointestinais (bypass jejunoileal, ressecção ileal e (ou) doença de Crohn) são alguns dos fatores de risco.
• A TC sem contraste é o padrão-ouro dos exames diagnósticos em dor lombar aguda e tem maior sensibilidade e especificidade que a urografia excretora.
• Os anti-inflamatórios não esteroides são o tratamento de primeira linha para o alívio da dor durante a cólica renal, em pacientes com função renal normal.
• Para pacientes sépticos com cálculos obstrutivos, o sistema coletor deve ser descomprimido imediatamente, devendo o tratamento definitivo do cálculo ser postergado até a resolução da septicemia, portanto, alternativa B é a correta.

Alternativa A: INCORRETA. A expansão volêmica generosa intravenosa é uma medida inicial importante no manejo de pacientes com sepse, visando corrigir a hipovolemia e melhorar a perfusão tecidual. No entanto, no contexto de pielonefrite complicada por obstrução urinária, a resolução da obstrução é crucial. A expansão volêmica, por si só, não trata a causa subjacente da infecção e da obstrução, que necessita de intervenção urológica imediata para descompressão.

Alternativa B: CORRETA. A abordagem urológica para descompressão da obstrução ureteral é a medida terapêutica imediata mais adequada para esta paciente. A presença de febre, taquipneia, hipotensão e disfunção de múltiplos órgãos sugere que a paciente está em sepse grave secundária à obstrução urinária por nefrolitíase. A descompressão do trato urinário é essencial para controlar a infecção e aliviar a obstrução, sendo prioritária em relação a outras medidas.

Alternativa C: INCORRETA. A introdução de amina vasopressora é uma intervenção indicada em pacientes com choque séptico que não respondem adequadamente à ressuscitação volêmica inicial. No entanto, no caso desta paciente, a prioridade é a descompressão da obstrução urinária para controlar a fonte de infecção. As vasopressoras podem ser necessárias posteriormente, mas não são a intervenção imediata principal.

Alternativa D: INCORRETA. A antibioticoterapia voltada basicamente à cobertura contra Gram-positivos multirresistentes não é adequada para o quadro clínico apresentado. A pielonefrite é geralmente causada por bactérias Gram-negativas, e a terapia empírica inicial deve cobrir esses patógenos, além de considerar Gram-positivos e anaeróbios, dependendo do quadro clínico. No entanto, o foco imediato deve ser a descompressão do trato urinário.

Resposta: Alternativa B.